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农村留守儿童心理状况调查问卷 一、 性格： 你认为自己是属于那种性格： A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱 F 其他 二、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度： A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上 2、母亲的文化程度： A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上 3、父亲在外务工时间： A 1 年以内 B1-3 年 C 3-5 年 D 5 年以上 4 、母亲在外务工时间： A 1 年以内 B 1-3 年 C3-5 年 D 5 年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上 6、和外出父母联系方式： A 电话 B 书信 C 不联系 7 、通常父母隔多久和你联系一次? A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 B 近半年 c 一年多 D 两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ? A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓 11、是否想念外出打工的父母？ A 经常想念 B 有时想念 C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？ A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 老师 E 同学 F 朋友 14、与临时监护人说心里话吗？ A 常说 B 有时说 C 不愿说 15、愿意和老师说心里话吗？ A 愿意 B 说一点 C 不愿意 16、你最希望和谁住在一起？ A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A 时常有 B 有时有 C 没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是： A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅 D 其他原 19、你喜欢班集体吗？ A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢 20、你内心有压力吗？ A 比较大 B 一般 C 没有 21、你喜欢交朋友吗？ A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 22、你喜欢与哪种人交往？ A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 C 不爱交往，孤僻 三、理想： 你将来最想干什么？