冠心病治疗方法的选择.pptVIP

ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类) 高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。 起病时间24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 第三十页，共57页。 溶栓剂的使用方法 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。 链激酶或重组链激酶： 150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 第三十一页，共57页。 四 冠状动脉介入术(PCI) 第三十二页，共57页。 方 法 1.直接PCI(Primary PTCA、STENTS等) 2.补救PCI 3. 择期PCI( PTCA、STENTS术等) 观点：主张急诊直接支架术，开通梗塞相关动脉（罪犯病变）；其他病变择期手术。 第三十三页，共57页。 1． 急诊ＰＣＩ治疗 大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（ＰＴＣＡ）试验提示，急诊ＰＣＩ能降低ＡＭＩ病人的病死率 对介入时间延迟的转诊病人，ＰＴＣＡ组死亡率仍然低于溶栓治疗组。 几乎所有的急诊ＰＴＣＡ研究均表明，与溶栓治疗相比，ＰＣＩ能减少冠脉再闭塞的发生。 第三十四页，共57页。 2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南规定的直接PCI的适应证 Class I 适应证 一般考虑： 直接PCI适用于在发病12ｈ内能被有经验的术者 在有条件的医院进行PCI的STEMI患者（证据A） 　－术者＞75例/年 　－医院＞200例PCI/年，＞36例直接PCI/年 有心外科支持 第三十五页，共57页。 特殊考虑： 应尽快进行PCI，要求D-B 时间《90 分（证据B） 如症状出现〈3小时，且预期（D-B）-（D-N）： 〈1小时，一般选择直接PCI （证据B） 〉1小时，一般选择溶栓治疗（证据B） 如症状出现》3小时，一般选择直接PCI，要求D-B 时间《90 分（证据B） 第三十六页，共57页。 Class I 适应证 在症状发作12小时内的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新发或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI 。 （证据级别：A ） 当STEMI或出现新的LBBB的MI在36小时内发生心源性休克，年龄《75岁，血运重建可在休克后18小时内进行。（证据级别：A） 在症状发作12小时内的STEMI伴有严重的CHF或/和肺水肿（Killip 3级）时，应行直接PCI。（证据级别：B） JACC August 4, 2004;44:671-719 第三十七页，共57页。 2. 补救性PTCA 溶栓失败后进行，目的是使血管再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合。 时间：溶栓后90分钟判断血管再通情况，如果溶栓失败，立即进行补救性PTCA术。 第三十八页，共57页。 对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行PCI是否可行？ 第三十九页，共57页。 5项比较溶栓和转院PCI的试验 LIMI、PRAGUE III、Air PAMI、DANAMI-II trials 第四十页，共57页。 转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验 共转运626 例病人 转运距离: 5 – 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的 第四十一页，共57页。 STEMI再灌注治疗的选择 通常首选溶栓治疗 发病时间短（?3h）而介入治疗时间需延迟 介入治疗不可能完成 　导管室正占用 　血管入路困难 　无熟练的PCI中心 介入治疗需延迟 　转运病人 　就诊－－球囊时间＞90min 介入治疗需等待1h而溶栓可立即开始 通常首选介入治疗 有外科支持的熟练的PCI中心 　术者经验＞75例/年 　中心每年直接PCI＞36例 　就诊－－球囊时间＜90min 高危的STEMI 　心源性休克 　Killip