人感染H7N9禽流感诊疗方案解读.ppt

人感染H7N9禽流感诊疗方案?（2017年第1版）; 人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。?; 我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征??既往流行类似。;一、病原学?; H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。? 　　禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65℃ 30分钟或100℃ 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。?;二、流行病学;三、发病机制和病理;四、临床表现?;（二）实验室检查。? 　 1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。? 　 2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。? 3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。; （1）核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。? 　 （2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。? 　 （3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。? 　 （4）血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。?; （三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。? 　 （四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。?;五、诊断与鉴别诊断;（3）重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。? 　　主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。? 　　次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；③ 多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。?; 3.易发展为重症的危险因素。? 　　（1）年龄≥65岁。? 　　（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。? 　　（3）发病后持续高热（T≥39℃）。? 　　（4）淋巴细胞计数持续降低。? 　　（5）CRP、LDH及CK持续增高。? 　　（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。? （二）鉴别诊断。? 　　主要依靠病原学鉴别诊断。?;　六、治疗;1.抗病毒药物使用原则。? 　　（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。? 　　（2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。? 2.抗病毒药物。? 　　（1）神经氨酸酶抑制剂：? 　　①奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。? 　　②帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5～7天，可根据临床需要调整。? 　　③扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。? （2）离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。?;（四）中医药辨证论治。? 　　1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。? 症状：发热，咳嗽，甚