严重精神障碍患者随访服务记录表.pdfVIP

. 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓 名： 编号□□□- □□□□□ 随访日期 年 月 日 本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □ 若失访，原因 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未到访 5 其他 □ 死亡日期 年 月 日 1 躯体疾病 如死亡，日期和原因 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他 □ 危险性评估 0 （0 级） 1 （1 级） 2 （2 级） 3 （3 级） 4 （4 级） 5 （5 级） □ 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 目前症状 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □ 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 □ 饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 □ 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 □ 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 □ 社会功能情况 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 □ 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 □ 社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 □ 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 危险行为 4 其他危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 □ 两次随访期间 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □ 关锁情况 两次随访期间 0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院 住院情况