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毛细支气管炎诊治进展 毛细支气管炎（ bronchiolitis ）是婴幼儿期常见的下呼吸道炎症 性病变。好发于 2 岁以内，尤以 6 个月以内婴儿最多见。 多发于冬春季， 呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病以喘 憋为主要特征的一种特殊型肺炎又称喘憋性肺炎。 1．病原学 呼吸道合胞病毒 (RSV)是毛支最常见的病原体， 占 70%以上。鼻病毒 仅次于 RSV，是引起毛支的第二位病因，并且它的存在可能使发生重症 感染的危险性增加大约 5 倍。此外，副流感及流感病毒、腺病毒、支原 体、衣原体、脲原体、肺孢子虫等病原体是毛支较少见的病因。 2 ．流行病学 初次 RSV感染通常发生在 2 岁以下，高峰在 2－8 个月。 RSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播。 RSV感染具有明显的 季节性，其发病的高峰多发生在气候适宜的冬季。 RSV毛支与宿主相关的危险因素包括早产、生后 6 个月内的感染、 慢性肺疾患、营养不良、先天性心脏病以及应用免疫抑制剂等。 环境危险因素包括贫困、居住拥挤及被动吸烟。增加感染频率的因 素包括年龄小、多胎妊娠、特应性家族史、父母受教育程度低、家庭成 员多、有年长的学龄同胞、缺乏母乳喂养、日托、被动吸烟等。 3 ．临床表现 多数患儿现有上呼吸道感染的症状，伴发热、纳差。逐渐出现呼吸 困难、阵发性喘憋，发作时呼吸快而浅，并伴有呼吸性喘鸣、明显鼻扇 及三凹征。严重病例有明显梗阻性肺气肿，常有烦躁不安、面色苍白及 紫绀。胸部叩诊过清音。喘憋时常听不到湿性罗音，趋于缓解时可有弥 漫性中小水泡音。因过度充气，常将肝脏推向下方。由于过度换气引起 不显性失水增加和液体摄入量不足，可伴脱水、酸中毒，严重病例可合 并急性呼吸衰竭、心衰、脑水肿，甚至出现窒息等导致死亡。 4 ．病毒免疫学 人体对 RSV的免疫反应包括体液免疫和细胞免疫两个方面。 体液免疫产生的抗体又包括血清抗体及分泌型抗体。在上呼吸道， 对 RSV感染的抵抗力是由局部的分泌型 IgA 抗体介导的， 而在下呼吸道 则依赖血清中和抗体。对高危儿每月一次静脉内输注 RSV免疫球蛋白 (RSV? IVIG) ，可减少 RSV感染的发病率及与之相关的住院率，进一步 证实了其保护作用。 细胞免疫在 RSV感染中也起重要作用， 且似乎对终止感染非常必要。 在 RSV感染性疾病的防护及发病机制中， RSV特异性细胞毒性 T 细胞起 关键作用。研究表明，在细胞免疫缺陷的患儿中 RSV感染更严重，病毒 脱落时间延长， 提示 T 细胞 (CD4 和 CDS)对疾病恢复的重要性。 CD4细胞 是肺嗜酸性粒细胞及细胞因子分泌的诱导剂。 在临床 RSV毛支患儿中发 现， CD4胞可导致肺嗜酸性粒细胞增多及血清 lgE 水平升高，而这种效 应与血中 CDS细胞的数量成反比。 RSV感染期间的喘鸣则与呼吸道分泌 物中白三烯及嗜酸性粒细胞阳离子蛋白浓度增加有关。 感染的细胞释放前炎症细胞因子及趋化因子，包括白细胞介素 (IL)-1 、肿瘤坏死因子 : 、IL-6 及 IL-8 。它们激活其他细胞并聚集炎症 细胞，包括巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及 T 细胞等进入气道 壁和周围组织，而 T 细胞产生细胞因子是倾向于辅助性 T 胞 Th1 还是 Th2，则依赖于局部的免疫学环境、 感染史以及宿主的遗传学。 Thl 通常 对抗病毒有效，但