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慢性心功能不全诊治流程 追问病史 呼吸困难 劳累性呼吸困难，喘憋 消化系统：食欲差，恶心呕吐，腹胀痛 端坐呼吸，不能平卧 液体储留：下肢可凹性水肿 夜间阵发性呼吸困难 - 心原性哮喘 尿少，夜尿多 咳嗽，咳痰（粉红色泡沫痰） ，咳血 乏力疲倦，头晕心悸 左心衰 右心衰 判断 NYHA 心功能分级 Ⅰ级：日常活动无心衰症状 Ⅱ级：日常活动有心衰症状 Ⅲ级：低于日常活动有心衰症状 Ⅳ级：休息情况下出现心衰症状 ** 追问既往病史：有无高血压，风心病，冠心病，肥厚型心肌病，先心病等寻找病因 体格检查 双肺底湿罗音，哮鸣音（伴支气管哮喘） 心脏扩大，心率快，舒张期奔马律， p2 亢进 左心衰 颈静脉充盈与怒张（半卧位或坐位时） ，肝颈静脉回流征阳性 肝肿大与压痛 水肿：身体下垂部最先表现 右心衰 胸水与腹水 三间瓣收缩期杂音 1 辅助检查 血常规、尿常规、生化离子，必要时可查心肌酶及肌钙蛋白以明确有无心肌梗塞 心电图：以明确各房室有无增大及各种心律失常 胸片：判断肺淤血程度：右下肺 A 干，肺门影有无增大，有无 KB 线 心脏形态 超声心动：判断心室壁有无增厚，心室腔有无增大，射血分数评估心功能 放射性核素心肌灌注显像及心室造影：判断有无心肌缺血，室腔容积及室壁运动 冠脉造影：明确心肌缺血及血运重建 其他：包括判断心肌存活及心肌活检等 治疗方法 [ 一般治疗 ] 1、去除或缓解基础病因：如缺血性心肌病可行血运重建 2 、去除诱发因素：如治疗心律失常，控制感染纠正电解质紊乱 3 、改善生活方式：戒烟戒酒控制血糖血压，低盐低脂饮食，重度心衰限制入量，喘憋 严重半卧位，鼓励动态运动，如床旁小坐，以避免去适应状态 4 、病情危重可监测心电血压 5 、喘憋严重者给予持续低流量吸氧 [ 药物治疗 ] 利尿剂 适应症：有液体储留证据或原先有过液体储留者， NYHA Ⅰ级不须 起始剂量与维持剂量：小剂量起始：呋塞米 20mg ，氢氯噻嗪 25mg 逐渐增量，至尿量增加（体重每日减轻 0.5-1.0kg ） 病情平稳（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定）最小有效量维持 制剂选择：轻度液体储留，肾功能正常：噻嗪类 明显液体储留，肾功能受损：襻利尿剂 不良反应：电解质丢失：低钾，低镁 低血压和氮质血症 2 ACE-I 类药物 适应症：所有左室收缩功能不全， LVEF40%, 除外有禁忌症 慢性心衰的长期治疗 禁忌症：双侧肾动脉狭窄 血肌酐 225.2mmol/l(3mg/dl) k5.5mmol/l 低血压：收缩压 90mmHg 起始剂量与维持剂量：小剂量起始，如能耐受，