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? ? 福利社会卫生资源优先配置的伦理标准探析 ? ? 福利社会卫生资源优先配置的伦理标准探析 医疗卫生系统的战略性问题是资源稀缺，因此合理的资源配置是与人类生存不可分割的补充手段，对用于卫生供应的稀缺资源的尽可能最优利用是需要解决的战术问题。为弄清资源优先次序决策机理，笔者分析了若干典型福利国家的经验，以为我国相关决策领域的优先抉择和伦理价值观选择提供对比参考。　　一、福利国家的案例实证研究　　虽然优先配置问题注定是复杂而难以找到最优平衡的，但很多国家或地区的政策制定者们已制定并遵循一些“显性规则”，在此基础上开展优先次序设置行动。　　（一）荷兰经验　　荷兰政府作出了巨大努力来抑制卫生费用的快速增长，认为要公平享有卫生保健就必须使卫生保健费用保持在适度和稳定的水平上。卫生保健保险的高额保险金将使较低与较高收入人群之间的共济（solidarity）瓦解，而这种共济是卫生保健制度的基石，它的主要哲学思想来源于人人平等和享有公平参与社会事务的机会。在荷兰，优先级配置的主要目标是公开资助基本保险计划，以可用资源产生最大的医疗福利。为此，荷兰政府提出了一种综合的方法包括投资卫生技术评估、使用指南和协议来确保提供适当的照顾，研发系列标准以确定等待服务的名单和优先级服务名单。鉴于资源的短缺日益严重，1999年荷兰成立了国家卫生保健选择委员会，由心脏病学家Dunning担任主席，专门进行卫生服务优先选择。荷兰卫生保健选择委员会制定了资源分配的最初四个标准，包括人的尊严，即所有的人都一视同仁，应特别保护脆弱人群；以需要和整体性考量为基础，资源应致力于最需要的人群；成本效益，即优先级决定目标应该是确立合理的成本和效果之间的关系；健康改善和生活质量提高。这些标准引发了广泛的争议，最终委员会建立了一系列的优先方法和原则并提出了一个框架，旨在协助政策制定者决定哪些服务应该纳入基本卫生保健包（基本卫生服务包由强制保险覆盖）。该框架从社会角度、专业角度、个人角度三个层面来衡量，询问有关服务是否必要、是否有效益和效率，或者是否应由个人承担责任。委员会建议使用按等级次序分四次筛选的漏斗形方法：必要的医疗→有效性→效率（节约成本）→个人责任（见图1）。由这一程序所优选的服务不应根据如等待次序、财务贡献、年龄或生活方式来配给。基本卫生服务是面向全民所有的，因此荷兰卫生资源优先分配模式基于公开透明的政策理念，即必须明确优先次序配置的过程，包括说明排除特定服务的理由。　　（二）瑞典经验　　1992年瑞典成立优先委员会，由7个党派成员（最重要的政党代表）和9个来自临床、卫生经济、卫生管理、法律和伦理的专家顾问组成。瑞典优先委员会设立了一个明确的优先次序配置流程，委员会提出将伦理平台（Ethics Platform）作为优先次序设置的基础，主要包含四个层次的伦理要求：（1）将人的尊严作为最高价值，所有人拥有同样的权利，而不论其自然禀赋如何；（2）然后是需要，资源配置应致力于最需要的人或活动；（3）团结共济，对脆弱人群予以特殊照顾；（4）注重效率，运用成本效益原则，对不同领域的活动或措施进行选择时，找寻成本和效果之间的合理关系，旨在提高健康和生活质量。委员会也公布了其他一些伦理层面不被接受为优先原则的准则，比如高龄不能成为优先的理由。　　为有助于政治、行政层面的优先（prioritiza-tion）以及临床方面的优先决策，瑞典优先委员会又提出了可能被用于优先次序配置的四个组别：　　优先组Ⅰ（Priority Group Ⅰ）：急重病的治疗，如果不及时救治将会终身残疾或死亡，慢性重病，临终姑息关怀，缺乏自理能力的病人；　　优先组Ⅱ（Priority Group Ⅱ）：预防、适应训练/康复；　　优先组Ⅲ（Priority Group Ⅲ）：非急重症疾病或慢性病；　　优先组Ⅳ（Priority Group Ⅳ）：关注理由不是具体疾病或伤害（Care for reasons other thandisease or injury），有确切证据表明会带来收益的预防措施以及一些模棱两可的案件。　　但是一项瑞典各地区卫生系统的调查发现，以上四个组别的可操作性不强，或者是无法执行。有观点认为资金的投入应从组工到组Ⅳ逐渐递减，即组I应最优先满足，但组工所界定的疾病或情形过于宽泛，有可能还未轮到组Ⅱ已经占用了所有资源。组Ⅳ是关于情形的判定，并没有实质的卫生服务界定，需要合适时机及资源投入。还有人认为在实际执行过程中，会遇到某个病人同时属于组I和组Ⅱ的情形。很多地方卫生决策者建议能够更清晰化各组别的内容以及设置具体的操作指南。　　委员会也颁布了四项实用性筛选原则，以便评估哪些服务或治疗应当优先，分别是：（1）收益：有效性如何？对病人有益还是有害？（2）物有所值：这是