急救医学(第2版)PPT课件-第二十三章第十二节-营养支持与技术.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 九、中医固护胃气的应用 胃气学说与现代营养支持的摄入、吸收、转化利用等环节在内涵及其思想上具有统一性。 《中藏经·论胃虚实寒热生死逆顺》曰:“胃者，人之根本也，胃气壮则五藏六腑皆壮”；《 内经》提出“有胃气则生，无胃气则死”胃气盛衰直接关乎人体正气，尤其是危重症治疗应谨记顾护胃气。 中医辨证可以灵活运用中药的偏性治疗肠内营养支持的并发症。 健脾、化湿、和胃在固护胃气中应贯彻始终。方以参苓白术散、香砂六君子汤方剂为主，健脾益气、化湿和胃主要药物有黄芪、党参、白术、山药、扁豆、薏苡仁、陈皮、半夏等。 同时注意适时辅以疏肝。肝脾在五行学说中是相互关联的脏腑，通过肝脾胃，共同完成水谷和水液的输布。如果肝失调达，则会出现侮土和犯胃，临床表现出升降失职。临床上常加用柴胡、枳壳、香附等药。 当出现反流、腹胀、便秘等症时，单纯采用胃肠动力药和泻药效果不佳。采用理气消胀和胃降逆的中药如枳实消痞丸、半夏泻心汤、健脾丸、连理汤，以及吴茱萸外敷脐周，电针足三里、天枢穴，往往可起到明显效果。若肠热腑实，则可用大承气汤峻下热结。 学习小结 （一）学习内容 营养 支持 营养支持的概念 肠内营养支持 重症患者的营养支持策略 营养支持的时机和路径 能量和蛋白质补充量原则 肠外营养支持 中医固护胃气的应用 （二）学习方法 通过营养支持的学习，明确营养支持的作用，掌握营养支持启动的时间和肠内营养、肠外营养的治疗原则和相关注意事项，并掌握常见重症患者的营养支持策略以及中医固护胃气在营养支持中的应用内涵。 （三）复习思考题 1.启动营养支持的时机如何确定？ 2.试述如何选择肠内营养和肠外营养途径以及两种途径营养支持的实施原则。 3.试述中医固护胃气在营养支持中的应用。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （二）营养支持的路径 1.肠外营养支持（parenteral nutrition，PN）与肠内营养营养支持（enteral nutrition，EN）两种方法。 2.PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN患者感染的风险比要接受PN者为低。 3.自主进食显著减少并且没有EN禁忌证的住院患者，EN优于肠PN，经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。 4.对于EN无法实施或难以满足热量与蛋白质需求的住院患者，应当考虑进行PN或联合EN。 三、能量和蛋白质需求量补充原则 能量需求的评估：间接能量测定法、根据公斤体重计算法、通用的能量预测公式法。 “允许性”低热卡喂养目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 要考虑到危重患者的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 肝肾功能受损时，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。 肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。 病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当的增加。 四、肠内营养支持 （一）肠内营养支持（EN）的启动 1.EN应用指征 对有高营养风险、胃肠道功能存在（或部分存在），但不能维持自主进食的患者，在入院24～48h内应该启动EN。 2.肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时，EN增加腹腔内压力，将增加反流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，在这些情况下避免使用EN。 （二）肠内途径 1.经鼻-胃管或口-胃管应作为住院患者早期开始实施EN的选择途径。优点：简单、易行；缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 2.肠内喂养启动之前有条件者可先在影像学下确认胃管放置无误（不包括在电磁导航引导下放置的喂养管），但无需反复在影像学下确定胃管位置，除非患者因为恶心、呕吐、呛咳、反流或明显移位等可能导致喂养管位置发生变化。 3.当患者对于胃管喂养难以耐受或有误吸的高风险时，应当由经胃管喂养及时改为经幽门后喂养。 4.当患者存在较高误吸风险时，可考虑纤维胃镜引导下行经皮胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。 PEG优点：去除了鼻管，减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。 PEJ优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症，减少反流与误吸