上消化道出血个案护理计划#、.pdfVIP

个案护理计划 姓名 xxx 年龄 xx 岁 性别 男 科室 消化内科 床号 xx 住院号 D1319xxx 诊断 ：十二指肠溃疡并发上消化道出血 简要病史： 患者三天前无明显诱因下出现解黑色柏油样便， 每天 3-4 次，每次量 约 100g，呕吐一次，自诉呕吐物为胃内容物。伴有头晕心慌，有黒曚，口干， 晕厥两次， 08-07 拟诊为“上消化道出血”收入院。医嘱予禁食、卧床休息， 持续心电监护，鼻导管吸氧 3 升/ 分，记 24 小时尿量，并予抑酸、止血、补液、 维持水电解质平衡等治疗。 08-08 解黑色糊状便一次，量约 100g，输注 0 型 RH 阳性悬浮少白细胞红细胞 2 单位。 08-09 未解黑便，诉头晕乏力明显好转，医嘱 予停心电监护，行胃镜检查。 08-10 医嘱改低温流质。患者于 2013-08-15 病情 好转出院。 既往史： 一年前有消化性溃疡伴出血病史 过敏史： 无 家族史： 无 饮食 : 禁食 休息与睡眠 ：睡眠可 排泄： 排黑便，次数增多，小便正常 自理能力及保健意识： 既往生活能自理，此次发病需家人协助，健康意识良好。 嗜好： 无吸烟饮酒不良嗜好。 精神状况： 精神稍弱 ,能适应医院环境 ,对医务人员表示满意 心理状况 : 良好 对疾病的认识： 对疾病有所了解 性格及交往能力： 性格开朗 ,喜与人交往 家庭关系： 和睦 , 经济状况： 良好,无过重经济负担 护理体检 T: 37.8 ℃ P: 120 次/ 分 R ： 16 次/ 分 BP: 130/65 mmHg 异常体检结果 贫血貌，中上腹压之不适，肠鸣音 5-6 次，较活跃 1 / 4word. 异常实验室报告及其他检查 : 12 08-07 血常规：红细胞： 2.49*10 /L 、血红蛋白 78g/L 。 肝功能：总蛋白 57.8g/L 白蛋白 34.2g/L 12 08-08 粪常规：外观褐色，质稀。血常规：红细胞： 2.14*10 /L 、血红蛋白 67g/L 。 12 08-09 血常规：红细胞： 2.48*10 /L 、血红蛋白 78g/L 。 心电图：窦性心动过速 电子胃镜 : 慢性胃炎 十二指肠球部溃疡 扬州市第一人民医院（东区） 护 理 计 划 单 姓名 xxx 科别 消化内科 床号 xx 住院号 D1319xxx 诊断十二指肠溃疡并发 上消化道出血 日 期 护理诊断 护理目标、措施 评 价 签 名 2013-08-07 体液不足：与 患者禁食期间体液平衡，无电 患者禁食期 护 士 上 消 化 道 出 解质紊乱。 间水、电解 签名 血、禁食有关。 1. 迅速建立静脉通道，遵医嘱 质 保 持 平