胆囊癌指南解读PPT课件.ppt

5. 胆囊癌治疗 推荐12： （1）T4N0-2M1，不行手术治疗，建议姑息治疗。 （2）T4N0-1M0，可行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切 除，包括：联合切除肝外胆管；扩大右半肝/右三肝； 门静脉切除重建；右半结肠切除；HPD等。 （推荐等级C1，证据等级IV） 5. 胆囊癌治疗 推荐13：基于TNM分期的胆囊癌根治性手术方式 5. 胆囊癌治疗 5.3 胆囊管癌的处理 胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯至胰头、主动脉旁淋巴及肝脏Glission鞘。 研究表明，胆囊管癌对周围神经、淋巴结/管、血管的侵犯比例明显高于胆囊底、体部癌，胆囊管癌的3、5年生存率明显低于胆囊底、体部癌。 因此，建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大。 4. 病情评估 胆囊癌可根治性切除条件： 胆囊及邻近器官癌灶和区域性转移淋巴结可清除； 剩余肝功能可代偿，且脉管结构完整性可保存或重建； 手术创伤可控制在病人能耐受的程度内。 4.4 胆囊癌可切除性判断 推荐5： 经临床和超声检查怀疑胆囊癌的病人，应常规行肝脏MDCT和/或MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。 （推荐等级B，证据等级III） 4. 病情评估 推荐6： 胆囊癌术中应常规行胰头后上方（13a）或腹主动脉旁（16）淋巴结活检，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。 （推荐等级B，证据等级III） 4. 病情评估 推荐7： 对于可能需联合大范围肝切除的病人，应术前常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确判断病人的预留功能性肝体积和必需功能性肝体积。 （推荐等级B，证据等级III） 4. 病情评估 5. 胆囊癌治疗 根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。 胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理医师的医疗中心内完成。 手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。 5.1 外科治疗原则 5. 胆囊癌治疗 肝楔形（距胆囊床2cm）切除 肝S4b+S5切除 右半肝或右三肝切除 5.1.1 肝切除范围 5. 胆囊癌治疗 （1）Tis/T1a 期：肿瘤侵及黏膜固有层 此期多为隐匿性胆囊癌； 行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%； 不需再行肝切除或二次手术。 5.1.1 肝切除范围 5. 胆囊癌治疗 5.1.1 肝切除范围 （2）T1b 期：肿瘤侵及固有肌层 胆囊床侧没有浆膜层，癌细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微种植转移。此期肿瘤肝床微种植转移距离不超过16mm，故行距胆囊床2cm以上肝楔形切除。 5. 胆囊癌治疗 5.1.1 肝切除范围 （3）T2 期：侵及肌层周围结缔组织，未突破浆膜 此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5cm，且至少有一个方向范围超过4cm，仅行肝楔形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除。 5. 胆囊癌治疗 （4）T3 期：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜），和/或 直接侵及肝脏、和/或侵及肝外一个相 邻的器官或组织结构 本期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括： T3N0，肝床受累＜2cm 肝S4b+S5 切除 受累＞2cm、胆囊管癌、合并十二指肠韧带淋巴结转移者 右半肝或右三肝切除 直接浸润胆囊床附近肝实质 经胆囊静脉途径侵犯S4b和S5 通过肝十二指肠韧带沿淋巴管道和Glisson 系统转移至肝脏 5.1.1 肝切除范围 5. 胆囊癌治疗 （5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上肝外脏器 T4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率 13.7%，非手术组为0（P＜0.05）； T4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切 除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。 5.1.1 肝切除范围 5. 胆囊癌治疗 术中根据13a和16组活检结果，选择肝十二指肠韧带淋巴结（12组、8组）清扫或扩大的淋巴结（12组、8组、9组、13组）清扫。 5.1.2 淋巴结清扫范围