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第二节 骨关节结核 陈彦胜 一 脊柱结核 脊柱结核，占全身骨与关节结核的首位。绝大多数为椎体结核，附件结核多继发于椎体结核，或与椎体结核同时存在。单纯附件结核约占整个脊柱结核的1%。椎体结核中又以腰椎最多，胸椎次之。 现代医学认为，大多数椎体结核只有一个病灶，但可同时累及相邻数个椎体。少数可有两个或三个以上病灶，其间有健康椎体和椎间盘间隔。脊柱结核按原发病灶部位可分为三型。 1．中心型：病灶位于椎体中心部，以骨质破坏为主，椎体可被压缩成楔状，易自骨化中心穿破周围软骨，侵入椎间盘和相邻椎体。在成人，病灶可长期局限于椎体中心，并出现死骨，死骨吸收后形成空洞，周围骨质稍有致密。 第4腰椎椎体中心较大范围骨破坏，椎体后部略窄，邻近椎间隙不窄，腰椎侧弯。 2．边缘型：可发生于椎体上、下缘的左、右侧和前、后方，后方病变容易造成脊髓或神经根受压。 3．骨膜下型：比较少见，多由于脓肿沿前纵韧带上、下蔓延，相邻椎体的前侧部分长期被骨膜下脓肿或结核性肉芽组织腐蚀的结果。 第3腰椎椎体左上外部分显示局限性骨破坏，其周围轻度硬化。 骨膜下型 第2腰椎椎体下缘骨侵蚀破坏，第2、3腰椎椎间隙变窄，第2～4腰椎椎体前缘凹陷状骨破坏。 骨质破坏、脊柱畸形 椎间隙变窄 椎体结核多形成寒性脓肿，有两种表现形式：一是沿椎体骨膜下蔓延，形成广泛的椎旁脓肿；二是沿筋膜间隙蔓延，在远离病灶部位形成流注脓肿。 胸椎结核及椎旁脓肿 不同部位椎体结核的寒性脓肿的蔓延途径大致如下：①上部颈椎，形成咽后壁脓肿；下部颈椎，形成食管后脓肿。②颈胸段脊椎，脓肿可沿颈长肌蔓延到上纵隔两侧，类似纵隔肿瘤。③胸椎，椎旁脓肿最常见。④腰椎，形成腰大肌脓肿。⑤胸腰段脊椎，可同时具有椎旁脓肿和腰大肌脓肿。⑥腰骶段脊椎，可同时具有腰大肌脓肿和骶前脓肿。 寒性脓肿 当病灶趋于静止时，寒性脓肿可自行吸收或钙化，但常溃破，形成窦道；也有的脓肿壁与胸、腹腔脏器如肺、肠道、膀胱发生粘连，最后穿破，形成内瘘。 脊柱结核常见的局部症状和体征如下： 1．疼痛：局部有轻微钝痛，于劳动、咳嗽或持重物时加重。 2．脊柱崎形：椎体破坏塌陷后，形成角状后凸畸形，胸椎较明显，颈椎和腰椎因原有生理前凸，虽有后凸畸形，但不甚明显。 3、肌肉痉挛、姿势异常和活动受限：颈椎结核患者可有斜颈畸形，或头前屈，并用双手托住下颌部，以减轻疼痛，活动明显受限。胸、腰椎结核患者不能弯腰，走路时以双手扶腰以保持躯干平稳。 从地上拾物时，不易弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑在大腿前面，另一手去拾地上的东西。这种现象应用于检查小儿脊柱结核，称为拾物试验。 4．寒性脓肿：脊柱结核易发生椎旁脓肿和流注脓肿。对可能发生脓肿的部位要细心检查，如对颈椎结核患者应检查咽后壁和颈两侧，对胸椎结核患者应检查背部和胸廓，对腰椎结核患者应检查髂窝、股三角及大腿周围。有怀疑时，还可作穿刺。 椎体破坏情况随病理类型不同而异，中心型可有死骨、空洞形成，周围骨质疏松；边缘型表现溶骨破坏；椎体破坏严重者可发生楔形压缩，甚至消失。椎间隙可模糊、变窄或消失。 脊柱结核可并发截瘫，其中，椎体结核的截瘫发生率在10%左右。椎弓因三面环绕骨髓，故椎弓结核的截瘫发生率为25%左右。并发截瘫的脊柱结核，主要发生在颈椎和胸椎。因这些部位椎管狭窄，而脊髓较粗大，缓冲余地较少。 2021-11-20 21 可编辑 脊髓受病灶破坏产物（脓肿、干酪样物、死骨、肉芽或坏死的椎间盘等）的压迫，即可发生截瘫。因这种截瘫是发生在骨病变的活动期，故称为骨病变活动型截瘫或早期截瘫，手术减压效果较好。 当骨病变已治愈，但脊柱有明显后凸畸形，脊髓长期受到后凸椎体缘的磨损，或椎管内纤维组织大量增生，压迫脊髓，也可逐渐出现截瘫现象，称为骨病变治愈型或晚期截瘫。因此时脊髓组织已有相当明显的退行性改变，手术减压效果较差。 【鉴别诊断】 脊柱肿瘤 脊柱肿瘤多为恶性，表现为椎体破坏、压缩，但一般只累及一个椎体，相邻椎间隙宽度多保持正常，常有椎弓根破坏，椎体两旁有球形阴影。 【治疗】 对于脊柱结核患者，应重视全身治疗，一般轻症或不适宜手术治疗的患者，采用非手术治疗。包括全身支持疗法、抗结核药物的应用和局部制动等。有手术适应证的患者，可行病灶清除。 术前做好充分准备，注意提高全身抵抗力，纠正贫血，系统运用抗结核药物，使中毒症状得到有效控制，血沉下降后才可安排手术。 由于脊柱手术位置较深，周围解剖关系复杂，重要器官多，各部位病变应根据局部解剖采用不同的手术入路。 但不管何种入路，定位要准确，显露要充分，椎体结核病变包括死骨、脓肿、干酪样物质、肉芽组织和坏死椎间盘等，要充分清除，不留死角。病灶清除满意并彻底冲洗后，可同时切取患者骼骨或将显露时取下的肋骨进行前路植骨。不适宜前路植骨者，或不需进行病灶清除术者，且患者脊柱又不稳定，