GM规范在临床中的实施空中堂卢丽琴主任PPT课件.ppt

癌痛筛选与评估（1） 1. 入科时疼痛筛选---存在癌痛 2. 癌痛评估 3. 首程记录或转科记录(8小时内完成） 2012.5.28 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程) 患者2月前出现右上腹持续性胀痛，右侧髋部持续性酸痛，疼痛能 忍，未特殊治疗。1周前入住我院肝胆外科，仍有疼痛，部位及性质同 前，根据NRS疼痛评分为 4分，外科先后予西乐葆 200mg q12h口服及 曲马多针 100mg肌注止痛治疗，疼痛控制不佳， NRS评分4-5分,并且时 有爆发痛出现。在外院及外科治疗期间，无明显呕血黑便，皮疹等不适。 癌痛筛选与评估（2） 接上 (目前疼痛评估及记录) 患者目前右上腹仍有持续性胀痛，右侧髋部持续性酸痛，考虑肿瘤肝、骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛， 根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为7分。 阿片类药物滴定记录(1) 2012.5.29 3:30 患者右上腹部持续性胀痛，右侧髋部持续性酸痛，先后予 西乐葆及曲马多止痛治疗效果不佳，现NRS疼痛评分为7分，故予 阿片类药物滴定. 昨15:30予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后评估NRS疼痛降至2分； 至今晨3:30患者再次出现疼痛，部位及性质同前，NRS疼痛评分5 分，予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后NRS疼痛降至1分；至今上午 9:30，患者再次出现疼痛，NRS疼痛评分5分，予盐酸吗啡片10mg 口服，1小时后NRS疼痛降至1分。24小时共予盐酸吗啡片30mg口 服，根据阿片类药物剂量转换原则，今起予奥施康定10mg q12h口 服止痛治疗. 阿片类药物滴定记录(2) 接上(副作用的描述及关于知情同意书） 患者感恶心，无明显头晕、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等副作用，予胃复安10mg tid口服止吐，杜秘克预防便秘，关注患者疼痛控制情况及阿片类药物相关副作用. 已详细告知患者本人及家属阿片类药物的用法及不良反应，患者及家属知晓并同意签字，详见镇痛药物知情同意书. 后续病程记录(1) 2012.6.2 （ 疼痛控制稳定病程记录） 患者目前奥施康定10mg q12h口服镇痛治疗中，右上腹持续性胀痛及右侧髋部持续性酸痛控制可，NRS疼痛评分2分，使用杜密克通便后大便每日一次，无恶心呕吐、头晕呼吸抑制等副作用。动态评估患者疼痛控制情况，及时调整镇痛药物治疗方案。 今根据科查房意见，患者诊断IV期肺癌明确，目前PS评分90分，未见明显化疗禁忌症，故今起予培美曲塞+顺铂方案化疗（培美曲塞 800mg d1 + 顺铂 60mg d1-2）…… 后续病程记录(2) 2012.6.9 (阿片类药物剂量调整病程记录） 患者目前奥施康定10mg q12h口服镇痛治疗中，今上午9点查房患者右上腹胀痛及右侧髋部酸痛控制不佳，NRS疼痛评分4分，根据阿片类药物剂量调整原则，患者为中度疼痛，需增加25%-50%，故予奥施康定加量至15mg q12h口服，并告知患者适当增加通便药物，动态评估患者疼痛控制情况，及时调整镇痛药物治疗方案……. 后续病程记录(3) 2012.6.11 (爆发痛处理病程记录) 昨夜间10点患者起床后突发右侧髋部酸痛加重伴右下肢麻木，NRS疼痛评分7分，因患者目前奥施康定15mg q12h口服镇痛治疗中根据爆发痛处理原则，予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后评估，患者NRS疼痛评分降至2分。今查房，患者NRS疼痛评分2分，继续原剂量维持，加用塞来昔布 200mg bid口服，动态评估患者疼痛控制情况及时调整治疗方案. 后续病程记录(4) 2012.6.17 (辅助用药病程记录) 患者目前奥施康定40mg q12h口服止痛治疗中，反复出现爆发痛，考虑患者为神经病理性及伤害感受性混合性疼痛，今予加用卡马西平200mg bid及度洛西汀30mg qd口服辅助镇痛，动态评估患者疼痛控制情况，注意皮疹、肝功能损害、过度镇静等副作用. 后续病程记录(5) 2012.6.21 (显示癌痛会诊制度及多学科治疗） 患者目前奥施康定60mg q12h口服联合塞来昔布、卡马西平、度洛西汀镇痛治疗中，今查房，NRS疼痛评分2分，但每日仍有爆发痛活动后易出现，髋部MRI检查提示局部骨质破坏明显。今主任医师查房，可行髋部姑息放疗，进一步缓解疼痛，请放疗科会诊