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-脑卒中的规范化治疗 shy; 脑卒中的规范化治疗 一．三大原则 shy; #160; 1. 控制颅内高压 shy; 2. 管理血压 shy; 3. 防治并发症 shy; （一） 控制颅内高压 shy; A 为什麽要控制颅内高压 shy; 脑卒中是一种起病急，进展快，致残及致死率高的疾病，因 此在急性期迅速控制病情对于挽救患者的生命和减轻神经 功能障碍是非常重要的。而颅内高压是脑卒中患者最常见的 症状之一，也是导致患者死亡最常见的原因之一，所以颅内 高压的控制好坏与否对于患者的预后是至关重要的。对于脑 梗死而言应根据其急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱 水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压， 防止脑疝形成。而颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原 因，因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。一般来说对 于各种脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。 shy; B 如何控制颅内高压： shy; 1 一般处理 shy; ① 卧床，避免头颈部过度扭曲。头位的高度以 30度为宜。 shy; ② 避免引起 ICP 增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫 痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。 shy; ③ 有条件情况下给予亚低温治疗。 shy; 2 脱水治疗 :必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选 用脱水剂的种类和剂量 .shy; ① 甘露醇： 是最常使用的脱水剂， 其渗透压约为血浆的 4 倍， 用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液 中，经肾脏排出，大约 8g甘露醇带出100ml水分。一般用 药后10分钟开始利尿，2〜3小时作用达高峰，维持4〜6小 时，有反跳现象，甘露醇的半衰期为 6 小时，一般最大剂量 为 6 小时一次。 可用 20％甘露醇 125〜250ml 快速静脉滴注， 在 30 分钟内滴完，约 80—160 滴/分钟， 6〜8 小时 1 次，一 般情况应用 5〜7 天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时， 可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长 .shy; ② 速尿：一般用20〜40mg静注，6〜8小时1次，与甘露醇 交替使用可减轻二者的不良反应。 shy; ③ 甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆 的 7 倍，起作用的时间较慢，约 30 分钟，但持续时间较长 （6〜12 小时）。可用 250〜500ml 静脉滴注，每日 1〜2 次， 脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾 功能不全者也可考虑使用。 shy; ④ 皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血 糖、诱发应激性 溃疡，故多不主张使用。 shy; ⑤ 白蛋白（10--20g，每日1--2次），可佐治脱水，但价格较 贵，可酌情考虑使用。 shy; 注意事项： shy; 在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量 使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心 率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解 质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。 shy; 颅内高压外科治疗 shy; a 对于大脑半球的大面积脑梗死， 可施行开颅减压术和（或） 部分脑组织切除术 shy; b 较大的小脑梗死或小脑出血，尤其是影响到脑干功能或引 起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切 除部分小脑梗死，以解除脑干压迫 shy; c 中至大量脑出血，病情严重可以考虑外科手术或微创血肿 清除术治疗 shy; d 伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流 shy; （二）、管理血压： shy; A 脑血管病引起血压升高的原因： shy; a 颅内压高反射性引起血压升高： 在人体中脑组织是耗 氧量最高的器官，而颅内压力是与脑血流量成反比的，当脑 血管病出现颅内高压时，脑血流量会 shy; 下降， 为了维持脑组织的血流量， 血压也会随之升高。 shy; b 疼痛，烦躁不安引起：当患者因颅内高压而出现头 痛或烦躁时，大脑皮层兴奋，抑制平衡失调以至不能正常行 使调节和控制皮层下中枢活动的功能，交感神经活动增强， 从而使小动脉收缩，血压升高。 shy; c 原有高血压病： 患有脑血管病的患者多数都有高血压 既往史，在发生脑血管病后，由于各种应激反应，可以使血 压在原来的基础上更高。 shy; B 脑血管病合并高血压的处理原则有： shy; a 积极平稳控制过高的血压。 shy; b 防止降血压过低、过快。 shy; c 严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。 shy; d 降血压宜缓慢进行， 因为此类患者的血压自动调节功能差， 急速大幅降血压则易导致脑缺血。 shy; e 降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对 原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。 shy; f 维持降血压效果