脑梗塞病历模板.docVIP

女姓名. ***** 性别：男 年龄：55岁 民族：汉族 住址：**** 婚姻：已婚 出生日期：1962.03 证件号码：****** 工作单位：暂无 职业：务农 详细地址：***** 联系电话：- 联系人：***** 关系：配偶 入院日期：2017-03-13 病历完成日期：2017-03-13 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（一） j 入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无 视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐渐加重并 I - 出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经 查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般， 二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝 炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史； 否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不 良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T： 36.7 C P： 68 次/ 分 R: 20 次/ 分 BP 130/90mmHg 精品doc发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无 异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛， 听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无 抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸 运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺 八、 / ■ \ \ 未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ；叩 诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触 及；剑下及左上腹压痛（-）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩 击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛 及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检 查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各 方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm直接间接对光反射灵 敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统 无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-） 右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。 实验室及特殊检查 腹部彩超示：1.胆囊已切除；2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示： 窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：脑梗塞 医师： 首次病程记录 2017-03-1311 : 00 患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重3 天”为主诉入院。2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、 八、 // ■ I 头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐 渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院， 门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡 眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体： T： 36.7 C P： 68次/分R 20次/分BP 130/90mmHg神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉 语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。 心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ；叩诊心浊音界不扩大， 心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部无阳性体征。 双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测， 两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm直接间接对光 反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感 觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基 征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。入院诊断：脑梗塞。诊断依据： 1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查 3：辅助检查：腹部彩超示： 1. 胆囊已切除；2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电 轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患 者入院后积极完善相关辅