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PAGE 1 PAGE 1 医院临床护理文书书写制度  医院临床护理文书书写制度  (1)临床护理文书书写的基本原则  依据《X省病历书写规范》(中医医疗机构根据《X省中医医疗机构护理文件书写要求》),护理文书必需遵循以下基本规则和要求:  1)符合卫生部《病历书写规范》及《X省病历书写规范》的要求。  2)符合《护理工作管理规范》(X省卫生厅,2021)、《临床护理技术规范(基础篇)》(X省卫生厅,2021)等。  3)有利于保护医患双方合法权益,削减医疗纠纷。  4)客观、真实、精确、准时、完整、简明扼要、清楚动态,不重复记录。  5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。  6)体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。  7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”,即在完成护理观看、评估或措施后马上书写。  8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流淌护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观看、评估)随时记。  9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模