发热待查诊治思路PPT课件.ppt

诊断 青年女性 反复口腔溃疡 每年3次以上 伴有脓疱样皮疹 针刺反应阳性 白塞氏病 右侧颈部淋巴结活检 然而 颈部淋巴结？ 淋巴结病理 肉芽肿性炎考虑结节病或结核 干酪样坏死 淋巴细胞浸润 黄色箭头： 多核巨细胞 肺CT：结核灶 胸椎CT：骨质破坏 胸椎MRI T1-5椎体破坏 相应椎体前方可见纵行异常信号影，考虑脓肿流注 脓肿 椎体 破坏 诊断 肺结核、胸椎结核 四联抗结核 随访 2010年1月 2010年3月 2011年4月 经过严格细致检查仍未果 PET-CT查找炎症证据及病变原发灶 对于炎症指标正常的患者，意义不大 作为二线手段（价格问题） PET-CT在FUO中的诊断价值 协助诊断炎症指标升高的大血管炎 敏感性（77-92%），特异性（89-100%） 评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎） 协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性，指导临床医师决策 GCA累及胸主动脉1例 PET-CT指导医师决策 女性，68岁 不明原因发热半年 伴有肢体水肿 炎症指标高 免疫学正常 PET-CT：脾脏代谢活跃 脓肿 脾脏淋巴瘤不排除 CT引导下脾穿刺 非霍奇金淋巴瘤 处理FUO应当注意的一些问题 重视年龄及性别特征 重视病理活检 重视年龄及性别特征 青少年 结核(肺,骨,关节, 骨髓炎);感染性心内膜炎 SpA,RA(男)；RA,SLE,大动脉炎(女) 血液病:白血病,淋巴瘤 老年人 结核，尤其是隐匿性结核发生率高 RA,GCA,PMR,ANCA相关性血管炎 肿瘤(MDS,AA,淋巴瘤,实体瘤) 重视年龄及性别特征 老年人、青少年注意排除肿瘤 老年人实体瘤发生率增加 肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤 青少年血液系统肿瘤发生率高 尤其诊断JIA应多加小心 重视病理活检 寻找能够行病理活检的体征 皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节 举例 老年男性 皮肤溃疡4月，发热、口腔溃疡3月 皮下溃疡部位： 颈前→颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢 入院检查 血Rt: WBC 6.1×109/L, N74.9%, L12.7% RBC 5.13×1012/L,PLT82×109/L↓,Hb150.1g/L 尿Rt：尿蛋白（+），镜检（—） 24小时尿蛋白定量：2.90 g ALT 69U/L↑ ，AST 89U/L ↑ ALB 33.1g/L↓ ，GLB 37.6g/L↑ LDH 736U/L↑ 入院检查 传染病四项：HBsAg（+） HBcAb（+） PT全套：正常 CRP 41.3mg/L↑ ESR11mm/h↑ ANA (—) p-ANCA(—) c-ANCA(—) Ig：Ig-G Ig-A Ig-M正常 Lambda链↑ 免疫固定电泳：M蛋白（—） 血培养多次阴性 呼吸科治疗前后 2010-10-16 2010-10-31 呼吸科予抗感染、对症治疗， 胸闷好转，体温控制不佳 2010-10-22皮肤组织病理检查 表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，结合免疫组化结果考虑T细胞淋巴瘤，建议再取皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。 2010-11-4腹壁溃疡病理检查 符合皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 免疫组化：CD3（+），CD43（+），CD20（—），Pax5（—），CD4 （—）， CD8（少数+）， CD56（+），GranzymeB （+），TIA-1 （+），Ki67（约30%+）。 化疗前后 化疗前后 总结 发热，详细病史询问及体检 有目的选择化验检查 血尿常规,生化,甲功,培养,铁蛋白,炎症指标,病毒，肺CT,腹部彩超(注意腹膜后淋巴结),生殖系彩超,心脏彩超等，骨髓穿刺，结节或皮疹或肌活检。 排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，可试验性激素治疗。 可供参考的FUO处理流程 To study the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea, while to study books without patients is not to go to sea at all. ——Osler 无书识病犹无图航海 无病识书犹未涉医海 谢谢 前者为经典定义，不适用于后三种情况。 * 以FUO起病的淋巴瘤临床特点 发热特点 体温 中等程度发热 高热 发热病程