肾脏内科慢性肾小球肾炎诊疗常规.docVIP

肾脏内科 慢性肾小球肾炎 诊疗常规 慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis） 即慢性肾炎，是指由不同原因、不同病理所构成的一 组原发性肾小球疾病。临床特点为病程长、发展慢， 症状可轻可重。 其基本表现是水肿、 高血压、 蛋白尿、 血尿及不同程度的肾功能损害。 【病因】 慢性肾炎的病因大多不明。部分为急性链球菌感 染后迁延 1 年以上所致，大部分则与急性肾炎无关， 而是因其病理类型决定了病情的迁延发展，起病即属 慢性肾炎。 【诊断】 （ 一） 临床表现 1. 水肿 多为眼睑水肿和 （或） 下肢凹陷性水肿， 一般无体腔积液。 2. 高血压 多为持续中等度的血压增高，尤其以 舒张压增高最明显。常伴有眼底视网膜动脉变细、迂 曲和动、静脉交叉压迫的现象，少数可见絮状渗出物 和（或） 出血。 3. 蛋白尿尿蛋白定量常在1〜3g/ 24h。 4. 血尿 为肾小球性血尿，尚可出现肉眼血尿。 多见于以增生性或局灶硬化性为主要病理改变者。 5. 肾功能损害 为慢性进行性损害，进展速度与 病理类型有关，也与治疗情况和加速病情发展的许多 因素（如感染、劳累、血压增高 ） 有关。 （ 二） 实验室检查 1. 血常规 变化不明显，肾功能不全者可见正色 素红细胞性贫血，白细胞计数多正常。 2. 尿常规 尿蛋白可轻至中度增高，尿沉渣可见 红细胞增多和管型。 3. 肾功能 病变早期BUN和Scr可在正常范围， 随着病情发展 BUN、Scr 可有不同程度的增高。 4. 血清补体 C3 始终正常， 或持续降低 8 周以上 不能恢复。 （ 三） 特殊检查 B 超早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内结 构紊乱。 （ 四 ） 诊断标准 1. 有蛋白尿、水肿，间或有血尿、高血压和肾功 能损害。 2. 病程持续达 1 年以上。 3. 除外继发性和遗传性肾炎。 ( 五) 鉴别诊断 1. 高血压病肾损害 (1) 先有长期持续性高血压，然后出现肾损害。 (2) 临床上肾小管功能损害 ( 尿浓缩功能减退 ) 较 肾小球功能损害早。 (3) 尿改变轻微， 尿蛋白微量至少量， 可见少量红 细胞及管型。 (4) 常伴有高血压的心、脑并发症。 2. 慢性肾盂肾炎 (1) 女性多见。 (2) 常有反复尿路感染的病史。 (3) 肾功能损害以肾小管损害为主， 氮质血症进展 缓慢。 (4) 影像学检查可见双肾非对称性损害。 3. 其他 尚需与狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、痛 风肾病、糖尿病肾小球硬化症、 多发性骨髓瘤肾损害、 肾淀粉样变性等疾病鉴别。 【治疗】 慢性肾炎的治疗以延缓肾功能的恶化、改善或缓 解临床症状、防治严重并发症为主要宗旨。具体措施 如下所述。 ( 一) 控制蛋白摄入 1. 肾功能不全者 应该根据肾功能减退的程度控 制蛋白摄入量，一般限制在 0.6g ／(kg ?d) ，且应为优 质蛋白 (如瘦肉、蛋和牛奶等 ) 。 2. 肾功能代偿者可略放宽蛋白人量，但不宜〉 1.0g ／(kg.d) ，以免加重肾小球的高滤过及肾小球硬 化。 在低蛋白饮食时，可适当增加糖类，同时适当辅 以开同 (ketosteril) 或肾必需氨基酸，以补充体内必 需氨基酸的不足，满足机体的基本能量需求，防止负 氮平衡。 ( 二) 积极控制高血压 慢性肾炎时，剩余的和有病变的肾单位处于代偿 性高血液动力学状态，全身性高血压无疑会加重这种 病变，导致肾小球进行性损害， 故应积极控制高血压。 常用的降压药物有： 1. 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 在降低全身 性高血压的同时，可降低肾小球内压，减少蛋白尿， 抑制系膜细胞增生和细胞外基质的堆积，以减轻肾小 球硬化，延缓肾功能衰竭的进展。常用的ACEI的口服 制剂有： ⑴ 卡托普利(captopril) 12.5 〜25mg每日 I〜3次。 (2) 依那普利 (enalapril) l0mg ，每日 1 次。 (3) 贝那普利 (benazepril) 10mg ，每日 1 次。 (4) 培朵普利 (perindopril) 4mg ，每日 1 次。 (5) 西拉普利 (eilazapril) 2.5mg ，每日 1 次 应用中应注意防止高钾血症，有肾功能不全者如 Scr 2 〜4mg/ dl(188 〜376mmo]7 L)应禁用此类药 物。 2. 钙离子拮抗药 具有与 ACEI 十分类似的延缓 肾功能衰竭的作用，但无减少蛋白尿的作用。此外钙 离子拮抗药能减少氧消耗，抗血小板聚集，通过细胞 膜效应减少钙离子在间质沉积和细胞膜过度氧化，以 达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能的作用。常选用长效 钙拮抗药： (1) 氨氯地平 (amlodipine) 5 〜 l0mg,每日1〜2 次。 (2) 硝苯地平 (nifedipine) 30 〜