机械通气监测与撤离PPT课件.ppt

P-V曲线 指令通气 自主呼吸 P-V环的斜率反应肺顺应性 向纵轴偏移-顺应性好，横轴偏移-顺应性差 B 曲线弧度增加 任何支弧度增加，说明气流受阻 呼气容积未回到零点 气体泄漏或气体闭陷 F-V曲线 B为吸气峰，A为呼气峰 评估支气管扩张治疗疗效 五、机械通气的撤离 1、影响撤机的因素 撤机是否成功受三方面因素的影响： 合适的肺部气体交换 正常的呼吸肌功能 神经精神因素 呼吸力学异常引起的肺过度通气是造成呼吸肌力量和耐力下降的最主要原因。 营养不良降低呼吸肌的力量和耐力。 心输出量降低时，呼吸肌的供氧量也降低。 酸中毒、各种代谢异常、内分泌异常如低钙、低磷、低钾和低镁血症、甲状腺功能亢进或减退都影响呼吸肌功能。 糖皮质激素和肌松剂应用，可能成为撤机困难的原因 长期机械通气也可使呼吸肌发生废用性萎缩 发热、疼痛、紧张、烦躁 应注意，精神因素在部分机械通气患者的撤机过程中有重要影响。 撤机后出现焦虑、恐惧、激怒和恐慌等精神症状，有的甚至产生明显的精神依赖，撤离呼吸支持可导致猝死。 目前尚无法确定精神因素在呼吸机依赖中所起的作用究竟占多大成分。 2、撤机方法 进行SBT前要达到的标准： 咳嗽有力、无过多气道分泌物、急性呼吸衰竭病因纠正; 心血管状态稳定(心率≤140 次/min、收缩压90~160 mmHg); 代谢稳定、酸中毒纠正; 氧合状况，SaO290%(FiO2≤0.4)，PaO2/FiO2≥150 mmHg，呼气末正压(PEEP)=0; ?肺功能情况，f≤35 次/min，最大吸气压≤ -20 ~ -25 cmH2O，VT5 ml/kg，肺活量10 ml/kg，RSBI105 次/(min·L); 意识清醒，即停用镇静剂，或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。 自主呼吸试验（SBT） T管试验 低水平（5~8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 持续时间：30~120min 直接停机法 SIMV撤机法 PSV撤机法 MMV撤机法 …… 撤机时可适当考虑应用NIPPV 3、SBT失败/试验终止标准 主诉和 临床症状 主诉呼吸困难 兴奋、焦虑 精神抑郁 发汗 面色苍白 辅助呼吸肌参与 客观指标 PaO2 ≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5 PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg pH＜7.32或较试验前增加＞0.07 f/Vt＞105 RR＞35次/分或较试验前增加50％ HR＞140或较试验前增加20％ SBP＞180mmHg或较试验前增加20％ 心律失常 试验成功 立即撤机、拔管 试验失败 充分的呼吸支持 积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24h行一次SBT 可否拔管??? SBT失败的患者,应接受稳定的、 非致疲劳性的、 舒适的通气支持方式 4、拔管指征 神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力 生命体征平稳 停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀、HR增加不超过20次/分，RR增加不超过10次/分,收缩压增加不超过10mmHg 自主呼吸时VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O 在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,动脉血pH7.30,PaO2 ≧60mmHg 若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不严重，有较好的气道防护能力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以拔管 拔管前评价—气道评估 气道通畅程度的评价---气囊漏气试验 A/C模式，松开气囊 漏气量＜110ml为阳性 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管 如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。 还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。 漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好 拔管前评价—气道评估 气道保护能力 吞咽功能 咳痰能力 痰液评价 拔管成功的影响因素 自主呼吸能力 上气道通畅度 痰液量和性状 气道保护能力 咳痰能力 吞咽功能 咳嗽能力评价 吸痰管管刺激反射 +++ ++++ 能自主将痰液咳出管外 +++ 能咳至导管外露端 ++ 有呛咳反射，但不见痰液 + 无呛咳反射 5 连续多次强有力的咳嗽 4 更有力的咳嗽 3 有明显的咳嗽声响 2 较弱的咳嗽声响 1 但无明显的咳嗽声响 0 咳嗽指导下，无咳嗽动作 主