杜小幸感染性心内膜炎PPT课件.ppt

小 结 1、诊断怀疑感染性心内膜炎时，尽早的行血培养获得病原学依据。 2、对于长期低热或者反复发热的患者需考虑是否心内膜炎的可能。 3、需准确评估病原菌及耐药性。 Thanks! 嗜血菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属 * 实验室和其他检查 心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%~75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液 超声心动图 心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。 最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的结果相似[15]。 图1 心超检查流程图 血培养（双侧双瓶）??? 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。??感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养。?? 血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不当。 实验室和其他检查 感染性心内膜炎诊断标准 主要标准（2项） 血培养阳性 A．2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 (1) 草绿色链球菌 牛链球菌 (2) 金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明 确原发病灶 B．持续血培养阳性 (1) 间隔12小时，≥2次血培养阳性 (2) 连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳 性，每次间隔≥1小时） 主要标准 累及心内膜的证据 A．超声心动图提示感染性心内膜炎 (1) 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物，而又无其他解剖解释 (2) 脓肿 (3) 人工瓣膜出现新的裂痕 B．新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充 分依据) 次要标准（6项） 心脏易患因素，IVDA 发热：T≥38.0℃ 血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象 免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性 微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性 超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准 感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准） 确诊标准 病理学标准 微生物：赘生物或组织学培养依据 病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎 临床标准 2项主要标准 或1项主要标准和3项次要标准 或5项次要标准 拟诊标准 持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准 * 系统性红斑狼疮 急性风湿热 鉴别诊断 * 治 疗 一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程4－6周 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果 可能需要外科介入 感染性心内膜炎经验治疗 自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏:头孢唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月） 表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡 头孢唑啉 氟康唑 感染性心内膜炎病原治疗 感染性心内膜炎病原治疗 为何需要联合庆大霉素？ 感染性心内膜炎病原治疗 感染性心内膜炎病原治疗 血培养阴性如何治疗？ 其他病原菌感染（1O％～30％） 巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌 占IE 1％～17％ 猫抓病 立克次体 O热性IE 厌氧菌 HACEK族 嗜血菌属、放线杆菌属、人 心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属 其它少见布氏杆菌 军团菌 衣原体 42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1） 抗感染疗程未满4周的原因包括： 转院或出院（25.0%，n=7） 死亡（3.6%，n=1） 接受手术（28.6%，n=8） 治疗 抗感染药物治疗 研究结果 （二）外科治疗??? 人工瓣膜置换术的适应证为：???? ① 严重瓣膜反流致心力衰竭；???? ② 真菌性心内膜炎；???? ③ 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；???? ④ 超声证实赘生物≥10mm，或赘生物活动度大、