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群 众 满 意 度 调 查 问 卷 1 、您对村医医疗服务态度如何？ A 、满意 B 、基本满意 C 、不满意 2 、您对村医服务效率和服务态度是否满意？ A 、满意 B 、基本满意 C 、不满意 3 、您对对村卫生室的环境？ A 、满意 B 、基本满意 C 、不满意 4 、您对村卫生室的环境、设施、卫生等是否满意？ A 、满意 B 、基本满意 C 、不满意 5 、您对村医针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意： A 、满意 B 、基本满意 C 、不满意 6 、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： A 、公开 B 、不全面或不明显 C 、未公开 7 、一般情况下您在看病，取药等等候时间： A 、不超过 10 分钟 B、 10-20 分钟 C 、20 分钟以上 8 、总体来说，您对村卫生室的总满意度？ A 、满意 B 、基本满意 C 、不满意 9 、你对实行基药零差价制度清楚吗？ A 、满意 B 、基本满意 C 、不满意 10 、 你对实行药品价格满意吗？ A 、满意 B 、基本满意 C 、不满意 调查日期： 年 月 日 调查日期： 年 月 日 群 众 满 意 度 调 查 汇 总 表 时间： 年 月 日 调查人： 调查情况 调查内容 人数 满意 基本满意 不满意 门诊医生服务态度 10 收费处人员的服务效率和服务态 10 医技科的服务效率和服务态度 10 病房护理人员的服务态度 10 病房医生服务态度 10 医院的环境、设施、卫生 10 合理使用药物和进行相关检查 10 常用药品价格、主要服务项目收费公开 10 对卫生院的环境和清洁卫生 10 医院的总满意度 10