呼吸系统疾病的诊治思维.ppt

呼吸系统疾病体检注意事项 既检查胸部又要检查其它部位，注意肺部疾病的肺外表现。 如特发性肺纤维化、肺癌可引起杵状指；结节病可出现皮疹、淋巴结肿大；肺上沟瘤因侵及下颈交感神经节表现为Horner 综合征。 既要重视听诊、叩诊，也要注意视诊和触诊，不可偏废。 如触诊一旦发现肿大淋巴结，经活检病理检查就能明确诊断；当叩诊和听诊表明肺的某一部分实变，而语音震颤减弱（传导有障碍），应考虑肺癌可能。 常见肺部疾病物理检查的结果 疾病 体征 胸腔积液 肺实变 气胸 肺不张 支气管痉挛 肺纤维化 ? 纵隔移位 对侧移位 无 对侧移位 患侧移位 无 无 胸壁运动 减弱 减弱 减弱 减弱 对称性降低 对称性降低 语音震颤 无或明显降低 增强或正常 无 不定 正常或减弱 正常或减弱 叩诊 浊 浊 鼓 浊 正常 正常 呼吸音 积液区消失 管呼吸音 无或减弱 无或消失 支气管肺泡 支气管肺 上方管呼吸音 呼吸音 呼吸音 附加音 无或可及 湿罗音 无 可及湿罗音 哮鸣音 爆裂音 胸膜摩擦音 听觉语音 积液区消失 增强伴支气 无 无 正常或降低 正常 上方增强伴 管羊鸣音及 支气管羊鸣音 胸耳语音 实验室和辅助检查 血常规检查： 嗜酸性粒细胞计数：增加提示过敏性或寄生虫疾病可能； 血清学抗体：病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌； 血管紧张素转换酶（ACE）：结节病 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：韦格纳肉芽肿。 痰液检查 合格痰标本：充分漱口后咯出深部痰，涂片在低倍镜视野下上皮细胞10个，白细胞25个或白细胞/上皮细胞2.5为合格痰标本，当定量培养菌量≥107cfu/ml可判定为致病菌。 痰癌细胞检查：50%以上的肺癌可明确诊断，中心型肺癌（常为小细胞肺癌、鳞癌）痰检的阳性率较周围性肺癌（常为腺癌）高。 胸液检查 明确胸液的渗、漏性质，是确定胸液病因的基础。 Light标准：符合以下一个或一个以上标准的为渗出液：①胸液蛋白与血清蛋白的比值大于0.5；②胸液LDH与血清LDH的比值大于0.6；③胸液 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限。该标准敏感性、特异性均大于99％。 发现胸腔积液后如何明确胸液病因，是诊断的关键。 影像学检查（一） 胸部X检查 胸部CT检查：对发现肺内微小病变、淋巴结肿大、纵隔、胸膜以及心脏后部等隐蔽区域的病变优于常规胸片。 磁共振成像（MRI）：主要用于胸部血管、锁骨上窝区、纵隔、胸膜及胸壁病变的诊断。 影像学检查（二） 核素显像：肺灌注通气显像是诊断肺血栓栓塞症的常用方法，尤其对累及段或以下肺血管的外围型肺血栓栓塞症有独到诊断价值。 超声波检查：可判定胸膜疾病和贴近胸壁的肺内病变内是液性还是实体，还用于胸腔积液的穿刺定位。 纤维支气管镜检查 纤维支气管镜可弯度大，可进入段以上支气管直视腔内病变，不仅能做粘膜刷检、活检，还能行经支气管肺活检（TBLB）。 对肺癌、肺结节病、肺感染性疾病、结核病、弥漫性肺疾病等诊断很有帮助。 纤支镜还能发挥治疗作用，如吸痰、止血、灌洗、取异物和气道内置入支架治疗器质性狭窄。 支气管肺泡灌洗液(BALF)检查 淋巴细胞增高为主：结节病、外源性过敏性肺泡炎、铍肺、某些胶原性肺病、肺泡蛋白沉着症、肺结核等； 中性粒细胞增高为主：特发性肺纤维化、朗格罕细胞组织细胞增生症、石棉肺和急性呼吸窘迫综合征等。 如灌洗液呈牛奶状，富含PAS染色阳性的蛋白类物质，可诊断肺泡蛋白沉积症。 BALF中查到癌细胞或结核菌可作出相应诊断。 呼吸功能检查 可了解呼吸中枢的呼吸驱动功能、肺功能受损性质及程度。 COPD表现为阻塞性通气功能障碍；胸廓畸形、胸膜疾病和肺纤维化表现为限制性通气功能障碍 通气功能障碍肺功能改变 VC FEV1/FVC RV TLC RV/TLC 限制性 降低 正常或增加 降低 降低 正常或轻度增加 阻塞性 正常或降低 降低 增加