急性肺栓塞诊断和治疗PPT课件.ppt

慢性栓塞性肺动脉高压外科治疗适应征 诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）。 经充分抗凝治疗无效。 肺血管阻力30 kPa.s/L(300达因.秒.厘米－5） 腔静脉滤器植入术 最主要的适应证有： 肺栓塞并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。 谢 谢 D-二聚体 血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物 血浆D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上 特异性差，术后、心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病D-二聚体也增加。 血浆D-二聚体的测定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500ng/ml强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。 胸部X线检查1 区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透过度增加。 未受累部分可呈现纹理相应增多。 肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。 如果发生肺梗死，可有三角形阴影，基底接近胸膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影。 胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。 累及范围较大可出现肺动脉高压征象－肺动脉段膨突，右下肺动脉增宽1.5mm。 右心房室增大。 胸部X线检查2 上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片也可完全正常，因此， 正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。 超声心动图 间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。 直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。 放射性核素肺通气/灌注显像1 肺通气/灌注显像是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法，已广泛应用于临床。 单纯肺灌注显像对诊断肺栓塞已相当敏感。 肺灌注显像已用做疑有肺栓塞患者的标准筛选检查。 肺灌注显像的特异性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，以下多种原因也可引起肺灌注缺损，导致假阳性结果。 放射性核素肺通气/灌注显像2 肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%～95%。 如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞； 如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变，可诊断肺栓塞 如肺通气和灌注显像均异常，不能诊断肺栓塞，可见于任何肺实质性疾病（包括肺梗死），如需进一步明确诊断时，可行增强CT或肺动脉造影检查。 增强CT 增强CT，如螺旋CT和电子束CT可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。 直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。 间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。 肺动脉造影 肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。 肺动脉造影常见的征象有：１.肺动脉及其分支充盈缺损，２.栓子堵塞造成的肺动脉截断现象；３.肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强；４.栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样；５.肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞。 . 征象： 狭窄 梗阻 截断现象 缺支 尖 后 前 中 基 诊断与鉴别诊断1 首要的是提高肺栓塞的诊断意识，越来越多的资料显示我国肺栓塞并不少见，在临床诊断与鉴别诊断中应给予足够的重视。 诊断与鉴别诊断2 肺栓塞的临床表现不一，需与其鉴别的疾病也不相同。 以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病。 以肺动脉高压和心脏病为主者， 则易误诊为其他心脏疾病。 临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原发性肺动脉高压、胸膜炎，支气管哮喘、心包炎、夹层动脉瘤及肋骨骨折等。 DVT高危因素 心电图/胸片 症状和体征 动脉血气 下肢DVT检查 超声心动图 D－二聚体 诊断PE 肺通气/灌注 500ng/ml 或增强CT 排除急性PE 高度可能PE 低、中度可能PE 正常 诊断PE 肺动脉造影 排除PE 肺栓塞诊断程序 治疗目的 渡过危急期，溶解栓塞和防止再发；尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。 治疗方法 一般治疗 溶栓 抗凝 介入治疗 外科手术 一般治疗 1 安静，绝对卧床2-3周 吸氧，必要时可给予吗啡、杜冷丁或可待因止痛。 为预防肺内感染和治疗静脉炎可静脉应