急性肺栓塞诊断和治疗PPT课件.pptx

急性肺栓塞诊断和治疗呼吸内科陈伟肺栓塞定义肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大部分，通常所称的急性肺栓塞即PTE。其中深静脉血栓是引起PTE的主要血栓来源，流行病学 ——高发病率高病死率肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料。 未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。肺栓塞的实际情况 “多发少见”肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断的正确率仅为9%。另一组尸检资料显示，肺栓塞患病率占住院患者的12%~15%，其中70%患者被漏诊。急性肺栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等中等易患因素（OR 2－9）膝关节镜手术、自身免疫性疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、化疗、感染、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患因素（OR＜2）妊娠、卧床3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。急性肺栓塞的易患因素与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、房颤或心房扑动住院等心内科常见临床情况的患者风险显著增加妊娠全过程，包括体外受精、妊娠初期3个月、产后6周除了肿瘤本身，化疗及应用促红细胞生成因子等肿瘤相关治疗也增加了VTE发生风险感染（尤其是呼吸系统、泌尿系统或HIV感染）是住院期间VTE的常见诱发因素病理生理RV扩张，RV室壁张力增强，通过Frank-starling机制和神经体液调节，右心室收缩，RV氧耗量，RV心肌缺血右心室后负荷压力增高死亡心源性休克临床表现肺栓塞的临床表现缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。临床表现肺栓塞具有多种临床表现。轻者可无症状,重者表现为低血压、休克、甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。体征主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加（＞20次/分）、心率加快（＞90次/分）、血压下降及紫绀低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和血液动力学储备严重降低。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。 体征肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。各种心律失常，如房性期前收缩，房性心动过速，心房扑动，心房颤动和室性心律失常，包括心室颤动。肺栓塞的诊断方法动脉血气分析D-二聚体心电图超声心动图胸片CT肺动脉造影肺动脉造影1.动脉血气分析血气分析无特异性，检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者P(A－a)O2正常。2.D-二聚体血浆D－二聚体敏感度高，特异性低，主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。中度、高度可疑的患者，即使检测示D－二聚体水平正常，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺动脉造影进行评价。肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等也能使D-二聚体升高，所以D－二聚体水平升高的阳性预测价值很低。二聚体的特异度随年龄增长而降低，建议年龄＞50的使用年龄校正的临界值以提高老年患者D－二聚体的评估价值。校正D-二聚体=（年龄×10 ）μg/L。3.心电图-无特异性轻症者仅表现为窦性心动过速，约见于40%的患者可表现为胸前导联V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型SIQⅢTⅢ型完全性或不完全性右束支传导阻滞房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。 4.超声心动图直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室