成人支气管哮喘诊断及规范化治疗.ppt

支气管受复杂的自主神经支配，胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如：VIP、一氧化氮NO、及收缩支气管平滑肌的介质如：P物质、神经激肽。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。 * * * * 总而言之，治疗支气管哮喘的药物较多，应根据患者病情状况、哮喘类型等合理选择用药，遵循个体化、联合应用，以最小剂量、最简单的联合，最少的不良反应达到最佳控制症状的原则。 * * * * * * * * * * 13 * * * * * 大家由这个图可以看出,对于2\3\4级哮喘病人,ICS均可作为控制性药物. * * 武警总医院 高红梅 成人哮喘治疗中联合用药 概 念 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解. 气道高反应性（AHR） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生、发展的另一个重要因素，为哮喘患者共同的病理生理特征。常有家族倾向，受遗传因素的影响，目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。 哮喘发病机制：神经－受体失衡学说 收缩气道平滑肌的受体 舒张气道平滑肌的受体 哮喘诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列 三项中的一项:①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管 舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 急性期(缓解) 尽快缓解气流阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防病情进一步恶化或再发作 防治并发症 非急性发作期(控制) 完全控制症状 预防发作或加剧 避免肺功能下降 活动能力正常 避免药物的不良反应 预防哮喘猝死 支气管哮喘的治疗原则 哮喘治疗的目—达到并维持临床控制 哮喘临床控制的定义：GINA 2006 无（或最少）症状，包括 活动受限 无夜间症状 无（最少）需接受急救治疗 最少（很少发生）哮喘急性加重 肺功能正常或接近正常 哮喘药物治疗的进展 1975 1980 1985 1990 1995 2000 使用单一 吸入器 吸入激素的基础上加用 LA?A Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994 支气管阻塞 炎症 气道重塑 大量使用短效?2受体激动剂 害怕使用短效?2受体激动剂 1972年开始吸入激素的治疗 哮喘主要药物治疗（Therapy） 哮喘治疗药物 支气管舒张药 抗炎药物 β2受体激动剂 茶 碱 类 抗胆碱能药物 色苷酸钠 抗组胺药 白三烯调节剂 缓解气道阻塞症状 抑制及预防气道炎症的发展 （一）支气管舒张药：缓解药物 兴奋β2受体 舒张支气管 β2受体激动剂 短效剂（作用4－6小时）：沙丁胺醇（舒喘灵片、喘乐宁气雾剂）、特布他林（喘康速气雾剂、博力康尼片），缓解急性发作症状。 长效剂（作用12－24小时，并具有一定的抗炎作用）：沙美特罗（施立稳）、班布特罗（帮备）、福莫特罗、丙卡特罗（美普清），持续12小时，适用于慢性、夜间发作性哮喘。 作用：主要为舒张支气管，也具有抗炎等作用。 不良反应：肌颤、头痛、恶心、心悸以及?2受体数量下调。 抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 刺激肾上腺分泌肾上腺素，改善呼吸肌功能，增加心搏出量 控释型茶碱：舒弗美 0.1 Bid 葆乐辉 0.4 QD 多索茶碱 茶碱类(Theophylline) M1、M3受体拮抗剂 阻断节后迷走神经通路，降低迷走的兴奋性而起舒张支气管作用 减少痰液分泌作用 与β2受体激动剂联用有增强作用，适用于夜间及多痰的患者。 吸入抗胆碱药：异丙托溴胺 (异丙阿托品）、噻托溴胺 爱喘乐吸入剂 20μg/喷， 2喷/次 Bid 抗胆碱能药物(Anticholinergics) （二）抗炎药物 控制药物 抗炎 降低气道高反应性 抑制炎症介质的释放，减轻气道水肿 增强气道平