急诊医学临床思维与决策PPT课件.ppt

3R原则 Right patient 病人年龄，性别，既往史， 慢性疾病、免疫疾病史，发病原因等问题。 Right time * 及时诊断，及时用药：CAP早期用抗生素 * 休克：早期目标治疗 * Acute stroke：早期溶栓 * AMI：早期PCI Right drugs * 抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动力学，耐药 性和药敏 * 对威胁生命时要考虑药物的有效性 * 对不威胁生命时要考虑其安全性 ※ 抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解 ※ 主要矛盾不突出时：尽量趋利避害， 获最大利益 ※ 将风险降至最低 缺憾：无缺憾的人生不是完善的人生，无缺憾的医学是不能进步的医学。 医学是科学、艺术、心理、综合体。 特鲁多医生的墓志铭 有时，去治愈 常常，去帮助 总是，去安慰 急诊科医生的现状 有时，受尊重 常常，被投诉 总是，被误解 . 急诊抢救室 急诊抢救室 急诊复苏区 * * * * 决定阈值 选择一个固定的可能性量，以这一点为阈值决定是接受或放弃该诊断，这一点叫决定阈值，如BNP＞100pg%即可诊断为心衰。 急诊应具有的思维 识别、评估 早期处置 反复评估 注意在慢病中发现恶化因素 注意识别潜在的问题引爆 注意跟踪结果 注意干预措施的得与失 在急诊有限的时间里，依靠有限的信息，诊断出潜在的危重病人的疾病。 病人从来未见过，合作差，环境差，注意力不集中，缺乏认真思考的条件，但要避免做出轻率决定。 由于缺乏确定性的依据“最可能是”，决定于符合这种最可能性是取决于我们临床判断和诊断检查的结合。 遵循指南与个体化原则 指南的本质是一个技术性文件对某病的诊治原则一般规律作出论述而不能代表特殊情况。更不是法律文件。 个体化即在考虑一般的情况时要注意患者的个体差异和特殊问题。 多学科进入与个体医师责任制 对复杂和多系统疾病患者需要多学科会诊以便集思广益，但也会产生三个和尚没水吃，即相互推诿现象：在多发伤及多器官损伤中最常见。 个体医师责任制有利于对患者从开始到后期的动态观察利于发现问题并积极解决。 急危重病多种干预相互间影响 对重症患者如脓毒症应用集束治疗可能是多关齐下，针对各病理生理环节看起来有益。但多种药物进入体内的相互作用很可能有影响或造成副作用。 有时简单的干预很可能是最好的治疗方法。 注意平衡及稳态问题 集中解决突出矛盾后而次要矛盾上升为主要，较突出的例子是用抗生素将敏感菌杀灭，而劣势菌株生长从而产生耐药性。 关于基因治疗问题 对某些遗传性疾病基因治疗或敲除有致病基因真能管用吗？致病基因在整个基因序列中与其他基因有无相互作用和制约抑制作用，还有待探讨。 任何新的方法面世需要时间的检验。 扼制理论——急危重病治疗方法 急危重病早期治疗适用“三板斧”理论，争取在短时间内将疾病势头控制住—— 疾风骤雨。 对老年危重病和多器官疾病要使用“滴定疗法”细致小心——和风细雨，以免矫往过正造成副作用。 扼制理论——急则治其标 所谓扼制理论，即采用一切措施手段尽量在短期内将威胁生命的因素控制，由此而产生的一切后果则容以后再处理。 如癫痫持续发作，此时考虑的一切原则和应用所有的方法、措施是尽快扼制癫痫发作，因为癫痫发作会造成缺氧，横纹肌溶解、窒息、心跳呼吸停止，内环境紊乱，这是致命的主要症状，而不去考虑原发病是什么，控制癫痫行全身麻醉中止癫痫发作是第一选择，而由麻醉导致的肺部感染等副作用则是次要的。 评价治疗的好坏与风险 治疗决定时要认真评估：带来好处和潜在的风险。二者孰轻孰重要认真权衡。不但要评估即刻给病人带来的效果，而要考虑其远期由此而带来的潜在风险。 效果最大化“不战而屈人之兵”是救治最佳选择。即在处理病人是如果不用药的则绝对不用药，能口服的绝对不能肌注，能肌注的不能静脉，用物理的方法则不用化学的方法，能用简单不用繁琐，能用廉价的不用昂贵的。 循证医学 sackett曾指出循证医学一门的灵感源于中国乾隆时期使用的“考证”，即用证据研究的方法来解释古代典籍。 循证医学的“三原则”和“五程式” 三原则是医师行为准则：1、即以当前最可得到最佳证据为决策依据。2、医师的专业知识为技术保障。3、患者的利益和需求为医疗的最高目标。 五程式是医