创伤中急性肾衰的诊治.ppt

??2、? ARF病人实施间断和持续RRT 几项研究已在内科、外科和创伤病人身上对比IRRT和CRRT。由于病人之间、ARF的定义、所用RRT的类型及氮质血症控制的水平存在差异，所以这些研究很难进行比较。Jakob等人对1996年以来的资料进行了多元分析并证实：使用CRRT有降低死亡率的趋势。 尽管CRRT病人开始具有较高的APACHE Ⅱ和MODS评分，但表现出较好的血流动力学稳定性、总液体平衡及生化水平控制。CRRT病人可耐受较高水平的营养支持，并且他们总的肾衰持续时间和死亡率下降。 随着SCD、SCUFF和SLEDD的出现，更高强度的间断治疗模式已经可以实施。这些方法可能具有CRRT同样的优点，但迄今为止它们的优越性尚末得到证实。 3、重危病病的分解代谢和ARF病人的营养支持 传统上，需要IRRT的ARF病人施以低蛋白饮食来有效控制尿毒症。外科、创伤和烧伤病人尤其易患广泛的营养不良。大量文献表明早期维持足够的热卡和蛋白质对降低并发症（感染、伤口愈合、MOF）是必要的。 CRRT可改变蛋白丢失量（许多方面均可影响）和热卡需要量，它们应当经常量化，并相应调整供应量。 4、CRRT的凝血问题 对创伤所致ARF病人实施CRRT，一个需要注意的问题是有关抗凝系统的改变及可能发生的出血并发症。创伤、败血症、休克和MOF可引起凝血系统（如血小板、凝血因子和调节蛋白）的所有成分发生复杂的变化：大体来说，由高凝状态转为低凝状态、出血趋势增加。 一种理想的抗凝方法应该：（1）可长时间阻止过滤器所致的凝固作用；（2）限制体外回路中的抗凝作用；（3）保持血液－膜界面不发生作用。但这样的方法并不存在。据报道，出血并发症的发生率为5－26%。肝素可能与较高的出血倾向有关。柠檬酸盐可保证过滤器的寿命和清除效果，但需要严密监测及补充离子钙。其它抗凝方法（如低分子肝素、前列环素、水蛭素）并末广泛推广应用。 对每个病人抗凝方法必须个性化，所有CRRT病人必须经常监测过滤器的寿命、过滤器后激活凝血时间以及激活凝血酶原时间、血小板计数。 有关无需抗凝CRRT的初步报道正悄然兴起。 结 论 创伤所致的ARF是一个非常常见的问题，具有多种潜在的病因和较高的发病率和死亡率。每个病人的治疗计划必须针对引起ARF的特定病因；若伴有其它相关器官衰竭，需协调好支持治疗措施。早期个性化RRT结合恰当的代谢控制对减少MOF的严重程度和总的死亡率可能有所帮助。 营养支持不应被忽视，应当调节RRT以使热卡和蛋白质补充达到最佳效果。创伤和危重病人可继发许多问题，早期、充足、持续的容量复苏，早期对感染灶的强化治疗及腹部高压的治疗可阻止ARF的发生，这些可能对病人很有帮助。 创伤中急性肾衰的危险因素、病理生理及预后 . 创伤后急性肾衰(ARF)的发生率介于0.1%～8.4%之间。这种较大的范围可以用病人本身的差异和现存文献中用来定义ARF标准不同来解释。 肾脏的功能比较广泛，包括容量调节、废物排泄、新陈代谢和酸碱调控、氮平衡、电解质内环境稳定、血压调节、红细胞生成等。 肾的许多功能需要其它器官共同调节，并且受复杂的神经－体液之间的相互作用来调控。只有两种指标常规用来定量肾功能不全的程度：尿的生成和氮代谢的产物（血、尿中的尿素氮BUN、UUN及血清、尿中的肌酐S cr、Ucr）。所有这些标记物的适用范围很窄。 迄今为止，有关ARF的定义及其确切的严重程度分级并未达成共识。Bellomo等人根据尿量和Scr水平建议分为：正常、急性肾损伤（ARI）、ARF和重症ARF四级（表1）。对最初具有正常肾功能的病人与慢性病变急性发作的病人进行了区分。 表1 急性肾功能损害的分级 血清肌酐（μmol/L） 血清尿素（μmol/L） 急性 慢性期急性发作 急性 慢性期急性发作 尿量（ml/24h） 正常 15-70 2-6 ＞800 急性肾损伤 ＞12