模块一问诊资料全套.pdf

实用文档 整理资料全部 一、感冒 1. 问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（ SP） 主诉及时间（ SP） 有无诱因（受凉、饮食、天气、情绪） 围绕主诉询问，如恶寒发热的变化情况，体温情况，热型，恶寒重发热轻还 是恶寒轻发热重。 伴随症状（恶寒、发热、鼻塞流涕，打喷嚏，咽痛咽痒，咳嗽性质、声音， 咯痰，痰量，痰质，痰色，有无气味，有无痰中带血，出汗，肢体酸楚，有无夜 哮，有无夜间阵发性呼吸困难，胸闷胸痛，心悸，肢体浮肿，消瘦） 加重缓解因素（饮食、天气、情绪、劳累） 一般情况 （饮食胃纳、二便、夜寐、头晕头痛、 耳鸣耳聋、 口干、腰酸膝软） 诊疗经过（是否到医院就诊？检查？诊断？治疗？治疗效果？） 。 既往其他疾病史，工作环境史，疫水疫区接触史，吸烟史，过敏史，手术外 伤史，输血史，传染病史，家族史。女性：经带胎产。 2. 体检： 洗手， T、P、R、BP 一般情况（神志、面色） ，皮肤（弹性、色泽、是否水肿、毛发、有无黄染） ，淋 巴结 （锁骨上淋巴结），结膜 （是否充血、水肿、苍白、有无出血、 滤泡），鼻 （有 无煽动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血，鼻中隔是否居中） ，口腔（气味），唇 （色、有无疱疹、溃疡、皲裂），扁桃体（大小、有无充血、分泌物、假膜） ，咽 （色泽、反射、有无分泌物），悬雍垂，喉（发音） 。颈部（气管是否居中） ，胸 部 （视诊—呼吸是否平稳，胸廓的形态、 呼吸的类型和节律、 胸廓的呼吸运动度， 有无三凹征，触诊—呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等、叩诊—肺下界、 听诊—呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音） ，心脏听诊，腹部（大体触诊） 。双下肢 有无水肿，生理、病理反射，舌脉诊。 3. 实验室检查： 三大常规 +CRP，肝肾功能电解质， 鼻咽分泌物或口腔含漱液病毒 分离等病原学检查，血清 IgE 及特异性 IgE 检测，心电图，胸片。 二、咳嗽 1. 问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（ SP） 主诉及时间（ SP） 有无诱因： 受凉，气候变化， 过敏，异味刺激， 饮食不当， 劳累，情绪因素。 主症特点：咳嗽的声音、节律，时间（白天重？晚上重？）及加重缓解因素 （连咳、夜间咳嗽否? ）。是否有咯痰：痰量、色、质、味、有无泡沫，有无痰血， 有无咯血；这次发病的症情变化。 伴随情况（咽痛、咽痒、鼻塞流涕、有无咽中异物感、潮热、盗汗、消瘦、 发热、出汗、喘、哮、胸闷气急、夜间平卧、胸痛、胁肋胀痛、头晕头痛、喜热 喜冷、下肢水肿、腰酸、耳鸣、二便、纳寐） ；十问歌。 既往发病情况：以前发病的诱因是否相同，既往就诊，检查，服药情况，病 情有无进行加重。近期有无乏力，体重减轻等。 文案大全 实用文档 本次发病后是否就诊， 何时何地做过何种检查， 结果如何， 应用何种治疗？ 症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状） 既往史（心、肺等慢性内科疾病、传染病、手术外伤、疫水疫区接触、预防 接种史、输血史、药物过敏史、吸烟史、家族史） 家族史、个人史。女性：经带胎产。 2. 查体： 洗手， T、P、R、BP 一般情况（神志、面色） 、全身淋巴结（ SP 的话只要查到锁骨上淋巴结） 、唇色、 爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽扁、气管、颈 静脉充盈、胸部视诊、触诊，肺（视、触、扣、听） 、心脏（扣、听）、腹部大体 触诊，肝颈征、四肢有无水肿。舌脉。 3. 检查： 血常规、 CRP、心肝肾功能、电解质、 ESR、胸片或胸部 CT、痰涂片、痰培养 +药 敏、 PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、痰真菌培养 +药敏、真菌葡聚糖、肿瘤指标， 支