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规培教课查房 规培教课查房 规培教课查房 教课查房记录 时间：  地址：医生办公室 主持人：  职称：副主任医师 记录人： 参加人员： 住院医师规范化培训学员： 住院医师规范化培训学员： 吴海跃报告病史 住院号:姓名: 年纪:岁 性别:民族: 主诉：发热、进行性双下肢感觉运动阻碍3 天 现病史：患者自诉： 3 天前无显然诱因出现发热、咳嗽，少许咳痰，为白色黏痰，最高体温 39.0 ℃，在社区静点克林霉素、利巴韦林、氨溴索（剂量不详）后上述症状缓解，渐渐出现双下肢感觉运动阻碍，进行性加重，感觉阻碍平面渐渐向近端上涨，有腰部束带感，影响患者生活质量，就诊于我院门诊，以“脑梗死”为诊疗收住我科。病程中患者神志清，精神可，饮食可，排尿费力，大便正常。 既往史：向来健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传得病史，否定地方病，无糖尿病史，无高血压病史，无冠芥蒂史，预防接种史不详，无药物过敏史，无食品过敏史。否定输血史，否定外伤，否定手术史。 个人史：个人史 : 出生在新疆库尔勒市，大学本科，退 ( 离 ) 休人员，居住状况优秀，无疫区居留史，无毒物接触史，抽烟史 30 年， 7 支/ 日，偶有喝酒，家庭关系友善，无冶游史。婚育史 : 已婚， 27 岁成婚，育一女，配偶 健在 家族史 : （注意与患者现病相关的遗传病及传染性疾病）父亲母亲已故 ( 死因不详 ) ，兄弟姐妹 健在，家族中无与患者近似疾病，无家族遗传偏向疾病。 专科状况：神志清，自动体位，查体合作，语言清，回答贴题，判断、定向正常，计算能 力正常，远近记忆力可，两侧额纹对称，双眼球活动自如，两侧瞳孔等大等圆，约 3 毫米， 对光反射敏捷；两侧鼻唇沟对称，吵嘴无倾斜，伸舌居中，咽反射、软腭反射敏捷；颈软无 抵挡；四肢肌肉无萎缩，双上肢肌张力正常，肌力 5 级，双下肢肌张力减弱，双下肢肌力 4 级，两侧下肢无浮肿；两侧指鼻正确、轮番试验不合作；两侧痛温觉过敏；两侧肱二头肌、 肱三头肌（ ++）、膝反射、跟腱反射（ +）；两侧 Babinski 征（ - ）。 ↑↑ g/L ，免疫球蛋白 G 0.10 g/L ，腺苷脱氨酶 ↓ U/L ；脑脊液涂片未见显然异样；肝肾 功、血糖、血脂、凝血检查未见显然异样；头颅 +颈椎 MRI： 1. 多发性斑点状脑缺血灶。 2. 颈 椎病。 3. 颈 2-3 、 3-4 、 4-5 、5-6 椎间盘突出。 4. 颈 6-7 椎间盘膨出。 5. 胸 2-7 椎体水平脊髓 异样信号，考虑：脊髓炎，请联合临床。6. 腰 2-3 、3-4 、 4-5 椎间盘膨出。双下肢肌电图： 未见异样； 诊疗：急性脊髓炎 病例议论内容 急性脊髓炎的临床表现 ； 2、脊髓炎的鉴识诊疗 ；3、脊髓炎的治疗主持人发问：请联合该患者状况论述脊髓炎的临床表现？ XXX实习生回答：患者常见于青壮年。病前数天可有上呼吸道感染或疫苗接种史（此患者有明确上呼吸道感染史）。急性发病，先有双下肢麻痹无力，病叛变段的相应腰背部酸痛或束 带感。受损平面以下的肢体瘫痪。急性期常表现为肌张力降低，腱反射减弱或消逝，无病理反射，称为脊髓休克；病变平面以下的深浅感觉减退或消逝，在感觉阻碍平面的上缘可有束带状感觉过敏区。植物神经功能受损以膀胱直肠括约肌功能阻碍为主，初期尿潴留，大便排出困难（此患者有小便清除困难）。故从临床症状上切合脊髓炎诊疗；XXX深造医师向带教医师发问：本病常与哪些疾病鉴识？ 主治医师：脊髓炎常与以下疾病鉴识： 急性炎症性脱髓鞘性多发性精神病：肢体呈缓慢性瘫痪，末梢型感觉阻碍，可伴有颅神经受损，括约肌功能阻碍一般少见。脊髓 MRI正常，脑脊液蛋白细胞分别，肌电图神经传导速度减慢。 急性脊髓压迫症：脊柱结核或转移癌，造成椎体损坏，忽然塌陷而压迫脊髓，出现横贯性脊 髓伤害。经过核磁较简单鉴识。 主持人发问：脊髓炎的治疗有哪些？ XXX住院医师：一、一般治疗 ⒈急性期应卧床歇息⒉勤翻身，保持皮肤洁净、干燥，注意按摩受压部位，防备褥疮的 尿潴留严重者需导尿； 二、肾上腺皮质激素 ?当前以为脊髓炎与自己免疫相关，可试用肾上腺皮质激素治疗。用氢化可的松每天 5～10mg/kg，加入 5～10%葡萄糖溶掖中静脉滴注，每天 1 次。 1 周后酌情减量，或改为强的松口服，并渐渐减停。 ?三、功能锻炼 概括总结： 急性脊髓炎是指各样自己免疫反响（多为感染后引发，个别为疫苗接种后或隐源性原由）所致的急性横贯性脊髓炎性改变，又称急性横贯性脊髓炎，是临床上最常有的一种脊髓炎。该病是指非特异性炎症惹起脊髓急性进行性炎性脱髓鞘病变或坏死，病变常限制于脊髓的数个节段，主要病理改变成髓鞘肿胀、脱失、四周淋巴细胞显着增生、轴索变性、血管四周炎症细胞浸润。胸髓最常受累，以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉阻碍和尿便