创伤失血性休克.ppt

* * 1） 需要紧急手术止血的患者, 受伤与手术间隔时间越短越好。( 等级1A) 创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血, 受伤与手术间隔时间越短, 患者生存机会越大。对失血性休克或严重失血患者这一点尤为重要 2） 对出血部位明确的失血性休克, 如初期抢救措施无效, 则需紧急行手术止血。(等级1B) 穿透性损伤出血部位可能很明确, 需要手术止血的可能性更大。 3）.对于严重创伤患者, 推荐损伤控制性手术( damage control surgery,DCS) ( 等级1C) 损伤控制性手术(dam age control surgery,DCS)主要是指在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,及时控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。 其病理生理基础在于病人出现致死三联征,即低体温、酸中毒和凝血功能障碍时不能耐受长时间手术。正确且熟练掌握DCS适应证是成功应用这项技术的关键。DCS主要包括三个步骤:初步复苏的同时进行止血和污染控制手术、在ICU继续复苏以及计划性再手术。 手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤。 2. 红细胞的输注 推荐将血红蛋白维持在7～9 g/dl。( 等级1C) 3.凝血功能的纠正 对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者( PT 或APTT正常1.5 倍) , 建议输新鲜冰冻血浆( FFP) 治疗, 初始剂量10～15 ml/kg, 可能需要追加剂量。( 等级1C) 如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L, 伴明显出血, 建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为3～4 g 或冷沉淀50mg/kg, 大约相当70 kg 成人15～20 单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。( 等级1C) 4. 血小板的输注 推荐输血小板将血小板计数维持在50 ×109/L( 等级1C) 。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100×109/L 以上( 等级2C) 。推建初始剂量4 ～8 单位浓缩血小板或1 个单采( aphaeresis) 血小板。( 等级2C) 四、液体复苏 1.液体复苏的目的 恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能 减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 复苏液体的选择 等渗 晶体溶液 胶体溶液 高渗溶液 高渗高胶溶 复苏液体的选择 2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确 2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。 多样性等原因，很难得出明确结论。 但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。 复苏液体的选择 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402 美国创伤患者院前液体复苏指南 (2009) 但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水 没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。 复苏液体的选择 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 低血容量休克复苏指南（2007） 复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。 国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。 等渗晶体溶液 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液 平衡溶液为目前复苏时最常用的液体 但等渗溶液扩容效能及持久性不佳 现场救治时不具有普适性 容易增加组织水肿和肺水肿 高渗溶液 高渗高胶溶液 小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点 胶体溶液 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液） 胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性 小容量复苏 高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。 临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治 小容量复苏 双重作用机制： 7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗