多器官功能障碍综合症.ppt

主要教学内容 概 念 1 病理生理机制 2 临床表现及诊断标准 3 治 疗 4 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭 脓毒性休克 脓毒症 严重脓毒症 一、概 念 现况 脓毒症发病率高，死亡率高，医疗费用高。 全球每年1000人中有3人死于脓毒症。 全球严重感染每年以0.8%-1.5%的速度上升 巴塞罗那宣言 2002年10月欧洲危重病医学会，美国危重病医学会，国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（全球性拯救脓毒症运动），发表了著名的巴塞罗那宣言。 主要内容：呼吁全球医务人员，卫生机构，政府组织高度重视脓毒症，5年内降低25%的死亡率。 脓 毒 症 特 点 全身炎症反应 严重感染 最终可导致MODS 病理过程和规律特殊， 与原发疾病无关 血培养有或 无阳性结果 可出现在各种临床 危重症疾病过程中 二：病理生理机制 1 炎症失衡及免疫功能紊乱 2 神经-内分泌-免疫网络 3 低血压与氧弥散和氧利用障碍 4 心肌抑制 5 内皮细胞受损及血管通透性增加 6 凝血功能障碍及微血栓形成 病理生理机制 7 高代谢和营养不良 8 肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素 9 受体与信号转导 10 基因多态性 病理生理机制 三、临床表现及诊断标准 临床症状 及监测指标 组织灌注变 化 血流动力 学 全身表现 感 染 代谢变化 器官功能障碍 临床症状及监测指标 全身表现 感染 血流动力学 改变 代谢变化 组织灌注变化 器官功能障碍 发热，寒战，心率加速，呼吸加快，白细胞 增加 血清C反应蛋白和降钙素原增高 心排出量增多，全身血管阻力降低，氧摄取 率降低 胰岛素需求量增多，血糖升高 组织灌注不良，尿量减少 尿酸氮或肌酐升高，血小板减少 ，高胆红素血症 脓毒症诊断标准 一般指征 炎症反应指标 血流动力学指标 组织灌注指标 器官功能障碍指标 符合明确的感染或可疑感染+SIRS即可诊断脓毒症 ① 发热38.3 36 ② 心率＞90次/分 ③ 呼吸＞30 次/分 ④ 意识状态改变 ⑤ 明显水肿 ⑥ 高糖血症 ① 白细胞增多 ② C反应蛋白 ＞ 正常值2个标准差 ③ 降钙素原 ＞正常值2个标准差 ① 低血压 ② 混合静脉血氧饱 和度＞70% ③ 心排出指数 ＞3.5L/（min·m2） ① 低氧血症 ② 少尿，肌酐增加 ③ 凝血异常 ④ 血小板减少 ⑤ 腹胀 ⑥ 高胆红素血症 ① 高乳酸血症 （乳酸＞3mmol/L） ② 毛细血管再充盈时间延长＞ 2秒或皮肤出现花斑 四、治 疗 脓 毒 症 抗感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通气 对症治疗 器官功能 监测和支持 免疫调理 治疗 液体复苏 中医中药治疗 1．补液（6小时） ①补液使CVP达到8～12mmHg ②平均动脉压≥65mmHg ③尿量≥0.5ml/kg·h ④中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或 ScvO2）≥70% 早期目标治疗① 2．血管活性药物 （1）多巴胺 （2）去甲肾上腺素 （3）多巴酚丁胺 液 体 复 苏 液体复苏 快速补液试验： 具体方法：30分钟内给予晶体液500-1000ML或胶体液300-500ML，并监测血压，心率，尿量，及肢体末梢温度变化。可重复进行 3.输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L 早期目标治疗② 4.补充血小板 血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1~2Ｕ治疗 血小板在(5～30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板 液 体 复 苏 抗感染治疗 脓毒症主要有革兰氏阴性菌引起55%，革兰氏阳性菌40%真菌5%，常见的感染部位在肺部血液腹部腹部尿道皮肤和软组织。应该积极寻找感染灶，清除感染坏死组织。 明确脓毒症诊断后，立即给予静脉抗生素，治疗前留取标本做微生物培养和药敏试验。早期采取经验性抗感染治疗，广覆盖，48-72小时后，应根据应根据血培养结果选择应用抗生素治疗。疗程7-10天。 1. pH值7.2～7.5 2. PaO258~60mmHg或 血氧饱和度90% 1. 潮气量 6ml/kg 2. 平台压﹤30cmH2O 3. PEEP 5～18cmH2O 4. 允许高碳酸血症 方 法 目 标