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教学查房之二 新生儿肺炎 概述 新生儿肺炎根据病因不同可分为：新生儿吸入性肺炎和新生儿感染性肺炎。前者又可分为羊水吸入肺炎、胎粪吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。新生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后引起肺部化学性炎症反应/继发感染统称新生儿吸入肺炎。临床除有气道阻塞、呼吸困难为主要临床表现的综合征外，胸片表现为持续时间较长的肺部炎症改变。吸入物的性质、量以及吸入深度不同，临床表现也各异。新生儿感染性肺炎，可发生在产前、产时或生后。 病因： 1.新生儿吸入性肺炎 （1）羊水吸入肺炎 （2）胎粪吸入性肺炎 （3）乳汁吸入性肺炎 （1）羊水吸入肺炎在明显的宫内缺氧所引起的胎儿窘迫，出现喘气时，由于羊水内的脱落上皮细胞阻塞末端气道而引起呼吸困难，继之出现肺部化学性炎症改变或继发感染。 （2）胎粪吸入性肺炎 ①在42周胎龄分娩者，羊水胎粪污染发生率超过30%，在34周者极少有胎粪排入羊水。羊水胎粪污染曾被作为胎儿宫内窘迫的同义词，但其与Apgar评分、胎心异常、脐血pH等不十分相关，因此羊水胎粪污染伴胎心异常是胎儿窘迫和围产期出现并发症的标志。 ②胎儿正常的宫内呼吸活动不会导致胎粪的吸入，而在明显的宫内缺氧所引起的胎儿窘迫，出现喘气时，可使胎粪进入小气道或肺泡。临床有严重的羊水胎粪污染、胎心过快、脐动脉pH值低等都提示有胎粪吸入的可能而需积极干预。 ③如宫内已有胎粪吸入或有羊水胎粪污染而生后大气道胎粪未被及时清除，随着呼吸的建立胎粪可进入远端气道，胎粪首先引起小气道机械性梗阻，当完全梗阻时可出现肺不张；当胎粪部分阻塞呼吸道时，可产生活瓣样效应，气体易于吸入而不易呼出，出现肺气肿，进一步可发展为纵隔气肿或气胸等气漏。由于吸入的胎粪对小气道的刺激，可引起化学性炎症和肺间质水肿；化学性炎症时肺气肿可持续存在而肺萎陷更为明显。胎粪中引起表面活性物质灭活的成分有溶蛋白酶、游离脂肪酸、胆盐、胎毛等多种物质可使肺表面活性物质灭活。 ④在窒息、低氧的基础上，胎粪吸入所致的肺不张、肺萎陷、化学性炎症损伤、肺表面活性物质的继发性灭活可进一步加重肺萎陷、通气不足和低氧。从而使肺血管不能适应生后的环境而弹性下降，出现持续增高，即新生儿持续肺动脉高压。约1/3的患儿可并发此症。 （3）乳汁吸入性肺炎早产儿或患支气管肺发育不良者最易发生胃内容的反流吸入；在吞咽障碍、食管闭锁或气管食管瘘、严重腭裂或兔唇者每次喂养的量过多等也易发生乳汁吸入。吸入前由于局部刺激，引起会厌的保护性关闭，患儿出现呼吸暂停，临床表现为呼吸道梗阻症状；吸入后出现呼吸窘迫和相应的X线片肺部浸润灶，临床表现与感染性肺炎常难以鉴别。由于肺水肿、出血等使肺顺应性降低，也可继发细菌感染在乳汁吸入性肺炎，气管吸出物可见乳汁或见带脂质的巨噬细胞。 2.新生儿感染性肺炎 产前及产时感染由羊水或血性传播，致病的微生物与宫内吸入污染羊水所致肺炎相仿，细菌感染以革兰阴性杆菌较多见，此外有B组链球菌、沙眼衣原体、解脲脲原体及CMV(巨细胞病毒)等病毒。产后感染以直接接触婴儿者患呼吸道感染时易传给新生儿；脐炎、皮肤感染和败血症时，病原体经血行传播至肺而致肺炎；医用暖箱、吸引器、雾化吸入器、气管插管等消毒不严格，医护人员无菌观念不强、洗手不勤，输入含有CMV、HIV等病毒的血制品等，均可致病。 医源性感染的高危因素：①出生体重1500g；②长期住院；③病房过于拥挤、消毒制度不严；④护士过少；⑤医护人员无菌观念差；⑥滥用抗生素；⑦使用呼吸机交叉感染；⑧多种侵入性操作，气管插管72小时以上或多次插管。病原体细菌以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为多见。许多机会致病菌如克雷白菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、表皮葡萄球菌、不动杆菌在新生儿也可致病。我国近年来在肺炎和败血症新生儿中表皮葡萄球菌的阳性率不断增加。另外，厌氧菌、沙眼衣原体、深部真菌感染呈上升趋势，亦应引起重视。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒感染多见，见于晚期新生儿。易发生流行，同时继发细菌感染。出生后亦可发生CMV感染，病情比宫内感染轻。其他：如卡氏肺囊虫、解脲脲原体、衣原体都可致肺炎。 临床表现 1.新生儿吸入性肺炎 （1）羊水吸入肺炎复苏后即出现呼吸困难、青紫，可从口腔中流出液体或泡沫，肺部听诊有湿啰音，一般症状和体征持续时间超过72小时。 （2）胎粪吸入性肺炎症状的轻重与吸入的羊水性质（稀薄或黏稠）和量的多少有关。临床可从轻微呼吸困难到严重的呼吸窘迫。新生儿复苏后即出现呼吸浅快（60次/分）、鼻煽、三凹征、呻吟和发绀，严重者可出现呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶状，早期两肺有粗湿啰音，以后出现细湿啰音。上述症状和体征于生后12～24小时更为明显。并发气胸或纵隔气肿时呼吸困难突然加重，呼吸音明显减低；并发持续肺动脉高压时表现为持续严重发绀，对一般氧疗无反应；并发心功能不全时，心