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2015.4.16 儿童肺炎支原体感染诊治的若干问题 Update of Diagnosis and Treatment of Mycoplasma Pneumonia Infection in Pediatric Patients Boai Hospital of Zhongshan,PICU Southern Medical University 两个重要的相关的定义 难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2008年日本学者Tamura定义:合理抗菌药物治疗7天或以上,仍持续发热伴随影像学征象继续进展 2013年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义 重症支原体肺炎(severe MPP, SMPP) 更侧重疾病本身的严重程度,如需要机械通气、合并多种并发症 Miyashita定义:MPP合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入ICU治疗的标准 两者之间关系 RMPP更易出现SMPP SMPP经正规的抗MP治疗,恢复也较慢 目前尚无统一诊断标准 确诊MPP基础上出现以下任意一条; 明显气促或心动过速,伴/不伴呼吸困难及紫绀 低氧血症 有效应用大环内酯类药物1周以上无效(持续腋温>38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展),成为难治性MPP 胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积≥2/3肺 出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症 合并其他系统严重损害(CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱) 重症MPP诊断标准 RMPP发病机制 过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染 免疫反应异常 细胞免疫和体液免疫异常→肺内和肺外过强的免疫反应 Ⅱ型超敏反应(共同抗原) 激素和丙球使用的依据 耐药(macrolide-resistant MP,MRMP) MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高 MRMP与RMPP报道时间存在相关性 RMPP换药(喹诺酮、四环素类)后疗效明显 MRMP持续刺激→诱发更为严重的免疫反应 并非所有的MRMP均为RMPP(提示遗传免疫背景的重要性) 混合感染 临床特征 合理使用抗菌药物后持续发热(RMPP) 同时伴有SMPP的临床特点 肺部并发症(肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿) 肺外并发症(神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤) 重症MPP的早期识别 何时—经正规治疗持续发热超过3~5天(预警) 观察内容 体温、肺部影像学变化、监测血清学相关指标、肺外器官损伤、对治疗药物反应。 肺部影像学:实变范围增加(超过单侧肺叶的2/3)和/或伴胸腔积液;CT值大于40HU(坏死性肺炎可能) 血清学指标(ESR、CRP、LDH、血清铁蛋白、炎症介质) 出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣音减弱,心率增快,呼吸明显增快等表现---脏器功能评价(尤其是呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功)重视中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能的监测 重症MPP早期识别-血清学指标 CRP水平:准确度最高,40mg/L ESR水平:47.6mm/h LDH水平:250IU/L LDH≥364IU/L,必须静脉使用糖皮质激素 LDH在302-363IU/L,考虑使用糖皮质激素 IL-8水平:与LDH水平相关 其他:TNF-α、IFN-γ、BALF中MP-DNA载量、BALF中性粒细胞计数 其他与临床相关的指标 MP-IgM出现晚者(病后1周为阴性的MPP,病情较重) 重症MPP支气管镜检查2周内(粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性)、4周以上特征性改变 早期出现肺外症状 对糖皮质激素反应 对激素反应好,预后好 对激素不敏感者,预后差,并发症多 MPP临床及影像学特点 临床特点(症征不符) 年长儿 顽固性刺激性干咳 肺部体征不明显 更容易感染高载量MP出现高热,部分发展为重症(炎症反应重) 影像学主要表现为实变,单侧为主 婴幼儿 咳嗽、喘息 半数可闻肺部湿罗音 感染MP载量低,易合并细菌和病毒感染。 影像学多为斑片影或间质性肺炎,双肺受累 婴幼儿MPP10-15天抗体阳性率才明显增高。 MPP易合并肺外系统损害,发生率48.8%,婴幼儿95%。常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。 MPP影像学表现 支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎 X片: 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影; 与病毒肺炎相似的间质性改变; 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影; 单纯的肺门淋巴结肿大型 CT: 结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征(扩大的小叶中心细支气管,管腔为粘液、液体嵌顿)、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等 部分MPP可表现为
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