儿童难治性支原体肺炎-PPT课件2.ppt

2015.4.16 儿童肺炎支原体感染诊治的若干问题 Update of Diagnosis and Treatment of Mycoplasma Pneumonia Infection in Pediatric Patients Boai Hospital of Zhongshan，PICU Southern Medical University 两个重要的相关的定义 难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2008年日本学者Tamura定义：合理抗菌药物治疗7天或以上，仍持续发热伴随影像学征象继续进展 2013年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义 重症支原体肺炎（severe MPP, SMPP） 更侧重疾病本身的严重程度，如需要机械通气、合并多种并发症 Miyashita定义：MPP合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入ICU治疗的标准 两者之间关系 RMPP更易出现SMPP SMPP经正规的抗MP治疗，恢复也较慢 目前尚无统一诊断标准 确诊MPP基础上出现以下任意一条； 明显气促或心动过速，伴/不伴呼吸困难及紫绀 低氧血症 有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温＞38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），成为难治性MPP 胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积≥2/3肺 出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症 合并其他系统严重损害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱） 重症MPP诊断标准 RMPP发病机制 过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染 免疫反应异常 细胞免疫和体液免疫异常→肺内和肺外过强的免疫反应 Ⅱ型超敏反应（共同抗原） 激素和丙球使用的依据 耐药（macrolide-resistant MP，MRMP） MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高 MRMP与RMPP报道时间存在相关性 RMPP换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显 MRMP持续刺激→诱发更为严重的免疫反应 并非所有的MRMP均为RMPP（提示遗传免疫背景的重要性） 混合感染 临床特征 合理使用抗菌药物后持续发热（RMPP） 同时伴有SMPP的临床特点 肺部并发症（肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿） 肺外并发症（神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤） 重症MPP的早期识别 何时—经正规治疗持续发热超过3~5天（预警） 观察内容 体温、肺部影像学变化、监测血清学相关指标、肺外器官损伤、对治疗药物反应。 肺部影像学：实变范围增加（超过单侧肺叶的2/3）和/或伴胸腔积液；CT值大于40HU（坏死性肺炎可能） 血清学指标（ESR、CRP、LDH、血清铁蛋白、炎症介质） 出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣音减弱，心率增快，呼吸明显增快等表现---脏器功能评价（尤其是呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功）重视中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能的监测 重症MPP早期识别-血清学指标 CRP水平：准确度最高，40mg/L ESR水平：47.6mm/h LDH水平：250IU/L LDH≥364IU/L，必须静脉使用糖皮质激素 LDH在302-363IU/L，考虑使用糖皮质激素 IL-8水平：与LDH水平相关 其他：TNF-α、IFN-γ、BALF中MP-DNA载量、BALF中性粒细胞计数 其他与临床相关的指标 MP-IgM出现晚者（病后1周为阴性的MPP，病情较重） 重症MPP支气管镜检查2周内（粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改变 早期出现肺外症状 对糖皮质激素反应 对激素反应好，预后好 对激素不敏感者，预后差，并发症多 MPP临床及影像学特点 临床特点（症征不符） 年长儿 顽固性刺激性干咳 肺部体征不明显 更容易感染高载量MP出现高热，部分发展为重症（炎症反应重） 影像学主要表现为实变，单侧为主 婴幼儿 咳嗽、喘息 半数可闻肺部湿罗音 感染MP载量低，易合并细菌和病毒感染。 影像学多为斑片影或间质性肺炎，双肺受累 婴幼儿MPP10-15天抗体阳性率才明显增高。 MPP易合并肺外系统损害，发生率48.8%，婴幼儿95%。常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。 MPP影像学表现 支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎 X片： 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影； 与病毒肺炎相似的间质性改变； 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影； 单纯的肺门淋巴结肿大型 CT： 结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征（扩大的小叶中心细支气管，管腔为粘液、液体嵌顿）、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等 部分MPP可表现为