冠心病的诊断与治疗.ppt

（1）冠心病：冠状动脉结构和/或功能异常，引起狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。 （2）冠脉病：无心肌缺血和/或梗死的证据，冠脉狭窄50%的患者，为冠状动脉病（Coronary Artery Disease, CAD）。 一旦出现心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD变成CHD。所有CHD同时就是CAD。 （二）掌握规范的冠心病诊断 心电图有T波低平/倒置，或/ST段轻下移，诊为“心肌缺血”，带冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，年轻者诊断为心肌炎； 不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。 建议诊断中注意以下几点： （1）心绞痛：胸骨后，手掌大，1?15分/次，钝闷痛，劳力诱发，休息或舌含硝甘缓解，有时伴咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。 （2）心电图动态改变：约30% ? 40%心绞痛时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，缓解后正常。 有时可无痛性心肌缺血。 多年无动态性的“ST-T”改变，由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。 也有些找不到原因。 （3）动态监测（12导联Holter）无痛性缺血，用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等。 诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率。切记不稳定心绞痛不宜运动，冠造更安全。 （4）冠脉造影，约99%的准确性，使直径≥200μm的冠脉显影。对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据。 （5）冠脉内超声，可准确判定：不规则狭窄或功能性狭窄及粥样斑块的稳定性和危险性，PCI治疗选择及其疗效监测。 64排冠脉CT的诊断准确率80%左右，阴性有助于排除诊断。 诊断要掌握充分证据，对不典型或证据不足者，要注意鉴别，可 “诊断从严，治疗从宽”，设法寻找其证据，指导选择规范的治疗方案。 （三）坚持合理的冠心病防治策略 （1）选用： 大量循证医学证实的疗法及药物， 权威性指南的肯定疗法， 只要无禁忌证，就要坚决应用 冠心病二级预防A、B、C、D、E疗法。 （2）冠心病A、B、C、D、E疗法包括： A：阿司匹林，75mg（稳定时）~≥150mg（不稳定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。 B: β阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量体力运动。 （3）对于ST段抬高型急性心肌梗死，12小时内行再灌注疗法：急诊PCI /CABG或溶栓治疗。 （4）对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”： - 抗凝（低分子肝素） - 抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷） - 抗缺血（硝酸酯、β阻滞剂及钙拮抗剂） - 抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限酒，减低体重等） 若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI或CABG等再灌注疗法。 （5）评估：效益/风险和效益/价格。 （6）科学评价冠心病疗效： a 冠状动脉功能评估：有否缺血，运动试验 b 心脏功能评估，心脏超声，Holter c 危险因素评估：血压/脂/糖/体重/生活方式 （7）预防与治疗相结合， 一级与二级预防相结合， 专科与全科医生相结合， 医护患互动相结合， 防止各种误区 (四)避免冠心病防治中常见误区： （1）症状导向性用药，只要无胸痛，便认为病愈，不能坚持长期用药。 （2）滥用不肯定的药物或器具： “××丹”、“××丸”、“××卡”或“××治疗仪” 甚至停用最肯定药物。 （3）只图药费便宜，在病情不稳定使用质量不稳定或不可靠药物。 （4）看药物说明书过分担心副作用，不愿意承担极少的副作用风险，反而承担着未有效控制病情所致的巨大风险： “不定时炸弹” 随时“引爆”的危险！ （5）混淆药物与保健品区别，忽略改善生活方式，轻视长期预防，等等。 （6）当病情以心肌缺血为主时，而且药物治疗效果不好，不愿积极接受介入或手术治疗；当心肌完全梗死后，而且又超过最佳再灌注期时，同时心梗区内无存活心肌的情况下反而滥用介入或手术。 总之：正确认识，规范治疗，合理干预，长期监测。 1）目标防治：最高目标：防治心血管事件，延长生存及提高生活质量。 2）危险分层：分层评估，对于越危险的患者，越强化治疗，严格达标。 3）综合防治：探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转化为合理的医疗实践！ 谢谢 * 生命网 冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则 例1 患者，女