咳嗽变异性哮喘.ppt

* * 咳嗽变异性哮喘 内容 定义 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断标准 治疗 2009版咳嗽的诊断与治疗指南 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 临床表现主要是咳嗽持续发生，或反复发作1个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，在运动后、吸入冷空气时加重。 查体时肺部无明显哮鸣音。 无气道感染表现或经长期抗生素治疗无效。 CVA在西方国家占慢性咳嗽的16%-24%，仅次于上气道咳嗽综合征，占慢性咳嗽病因的第二位。 在国内，CVA占慢性咳嗽的14%-62%，为慢性咳嗽的首位病因。 发病机制 呼吸道炎症 与典型哮喘相似，均为多种炎性细胞和炎性介质参与的慢性呼吸道炎症性疾病。 国外研究表明，CVA也存在基底膜增厚，但其增厚的程度比典型哮喘组明显减轻。 通过支气管镜活检发现，CVA中支气管黏膜上皮层增厚约7.1um，典型哮喘组上皮层增厚约8.6um，而正常对照组仅为5.0um。 发病机制 呼吸道炎症 国内部分学者认为，CVA是哮喘的早期阶段，与哮喘的发病机制相同，两者气道狭窄的程度不同，CVA患者因气道狭窄的程度未引起喘息的水平，故只出现咳嗽而没有喘息的症状。 发病机制 神经-受体机制 Simonsson等发现，引起咳嗽的反射弧与支气管收缩的反射弧之间，具有类似的组成，均有上皮黏膜下的感受器、传入神经、髓质中枢、传出神经与作用肌组成。 呼吸道反应性增高与咳嗽次数的增加均是由同一感受器受刺激所致。 发病机制 神经-受体机制 Mcfadden等指出，CVA主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极其丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。 发病机制 遗传 患者本身可有较明确的过敏性病史，如过敏性鼻炎、皮疹等。部分患者可有家族史。 国内的流调报道，有家族史者占56.2%，伴有其他过敏病史者占52.1%。 CVA在遗传学上属多基因遗传，经研究推测存在数种哮喘遗传基因，其遗传度为80%。 发病机制 过敏 IgE介导的Ⅰ型变态反应在CVA的病理方面起重要作用。 与典型哮喘相似，CVA的呼吸道改变表现为炎性细胞浸润，小血管充血、渗出，支气管黏膜下肥大细胞活化，引起嗜酸粒细胞聚集和支气管黏膜上皮损失，上皮细胞脱落，部分基底膜增厚。 国内学者报道，CVA组用一种以上过敏原行皮肤点刺实验，阳性率为80.17%，说明CVA与过敏原密切相关。 临床表现 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 辅助检查 肺功能-气道反应性测定 支气管激发实验：FEV1＞70%预计值的患者可行支气管激发试验。 FEV1 下降＞20% 为支气管激发试验阳性。 气道高反应性在许多疾病中都可出现，不能因此确诊为CVA或哮喘。 辅助检查 肺功能-气道反应性测定 支气管舒张实验：FEV1＜70%预计值的患者可行支气管舒张试验。 FEV1 增加＞12% ，绝对值增加＞200ml为支气管舒张试验阳性，提示气道阻塞可逆，有CVA存在的可能。 辅助检查 最大呼气流量 日内变异率＞20%即为阳性，提示存在可逆的气道阻塞 。 辅助检查 气道炎症评估 在CVA气道炎症检测指标方面，尚无一个公认的指标。 通过诱导痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）进行细胞学分类、EOS计数等，来评估呼吸道炎症反应，并可作为哮喘诊断和预后判断的指标。 辅助检查 其他辅助检查 胸部X线或CT检查正常或双肺纹理增粗。 心电图正常。 血常规检测可发现外周血嗜酸粒细胞计数高于正常，血清免疫球蛋白总IgE和抗原特异性IgE 水平增高。 诊断 我国的诊断标准 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 支气管激发实验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性。 支气管舒张剂治疗有效。 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 诊断 日本的诊断标准 咳嗽持续8周以上，不伴有喘鸣和呼吸困难。 既往无喘鸣、呼吸困难等症状。 在8周内无上呼吸道感染病史。 气道高反应性。 支气管扩张剂治疗有效。 咳嗽敏感性正常。 胸部X线检查无异常。 诊断 欧美国家的指南 无具体诊断标准。 强调气道高反应性阳性不一定就是CVA，只有经过抗哮喘药物治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA。 气道高反应性阴性者基本可排除CVA。 诊断要点 孤立性持续性咳嗽。 气道高反应性或呼气流量的变异率异常。 支气管扩张剂治疗有效。 日本咳嗽指南认为，支气管扩张药本身并非镇咳药，不能治疗其他原因引起的咳嗽，仅对CVA的咳嗽有效，是CVA诊断的主要条件。 我国2009版咳嗽指南吸取了日本咳嗽指南中有关CVA诊断的这点认识