妇产科腹腔镜手术.ppt

达芬奇手术系统 一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施 静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、BP↓甚至心血管功能衰竭 听诊闻及水轮音 呼气末PC02↓和SO2↓也提示空气栓塞 ③采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出 ① 立即停止气体注入 撤掉气腹 ② 寻找空气栓塞的原因 查找破裂的静脉 （二）肺水肿 呼吸道梗阻后肺水肿(POPE)又称间质负压性肺水肿 病因 病理 液体从肺毛细血管漏入肺间质 间质水肿到肺水肿的过程 肺泡间质的负压↑ 肺毛细血管内的液体向肺间质转移 间质液体增多 ①上呼吸道梗阻 患者用力吸气对抗梗阻 胸腔负压增加 } 肺水肿 ③低氧还可以弓l起酸中毒 ②低氧 缺氧刺激儿茶酚胺大量释放 体循环血管收缩 低氧性心肌收缩力下降 低氧性肺血管收缩 肺毛细血管静水压增加 体循环血流向肺循环转移 { 左心室后负荷增加功能下降 肺水肿 进一步增加肺血流 红细胞 蛋白漏出 肺毛细血管内皮损伤 通透性增加 ④机械性负压的直接作用 肺水肿 损伤肺泡膜和毛细血管内皮 血管内液体渗出 表现 辅助检查 肺部可闻大量湿哕音 躁动 呼吸急促 困难 咯粉红色泡沫痰 低氧血症 SpO2↓ BP↑ HR ↑ 有时也可以是单侧的肺水肿表现 ②胸部X线显示 增宽的血管影 双侧的肺泡和间质浸润征 ①动脉血气分析 PO2 ↓, SO2 ↓ ④根据患者的情况进行处理 POPE是自限性的 其临床症状及x线表现通常在12-24h缓解或消失 通常不需要特殊的药物治疗 治疗 ①充分给氧 以面罩加压给氧 ②气管插管 如缺氧不改善 可考虑气管插管 ③机械通气 采用呼气末正压(PEEP)模式维持循环的稳定 此并发症较罕见 但一旦发生十分危险 （三）心肌缺氧，心搏骤停 请有关科室协同抢救 应停止麻醉 保持呼吸道通畅 加压输氧 排空气腹 自体外或开胸作心脏按摩 心内注射肾上腺素 腹腔镜手术并发症的预防策略 （一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。 （二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零 （三）重视基础操作，完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力 （四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。 谨慎进行超出手术者经验的困难手术。 （五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！ （六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。 （七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生 一般而言,并发症的发生与手术者的经验有关。但技术熟练者由于其做困难手术的机会较多,也不能杜绝并发症的发生。要减少并发症,除注意内镜手术的基础操作及手术医师的分级培训外,还要重视适应证的选择。 腹腔镜技术基本操作 ——穿刺 观察孔 脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。 脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。 盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。 穿刺点的选择 操作孔 第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位 第3操作孔为右侧麦氏点处 第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。 操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。 穿刺点的选择 穿刺的分类 Trocar直接插入法 即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。 直视Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。 穿刺的分类 闭合式：