孤立性肺结节的影像诊断和鉴别诊断.ppt

3 肺良恶性结节的鉴别诊断 3．1 结节的大小、形态和密度 3．1．1 结节的大小 较小的结节更有可能为良性, 小于1cm的结节85%为良性，小于2cm的结节约60%为良性。大于3cm的肿块多为恶性肿块。 3．1．2 结节的形态 分叶状边缘多表明为恶性结节 ,肺癌常见深分叶状边缘，错构瘤可见浅分叶 ,毛刺的边缘提示恶性结节，约90%有毛刺的结节为恶性结节。边缘光滑锐利提示良性结节，如平滑肌瘤、乳头状瘤和结核球等。 3．1．3 结节的密度 3．1．3．1 磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤其腺癌早期 ,也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。磨玻璃影可进展为半磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节，结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。 “晕征”也可见于真菌性肉芽肿，其病理基础为结节周围血管受侵犯引起出血。 3．1．3．2 结节内钙化灶 钙化可能是良性结节的一个表现，但没有钙化并不能说明结节的良恶性，况且恶性结节亦可见钙化，关键要看钙化的形状和分布。分层状、爆米花状钙化或环状孤形钙化是良性钙化的特征，；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化；消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。 3．1．3．3 脂肪密度 结节内见脂肪密度提示良性结节，50%错构瘤在薄层CT上见到脂肪密度，胆固醇肺炎也可见脂肪密度。 3．1．3．4 空泡征和支气管空气征 主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，此征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别，后者CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不强化，空泡征和支气管空气征周围为肿瘤组织见强化 3．1．3．5 空洞 肺癌的空洞：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均，壁上有结节。结核球的空洞近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。韦格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄，但外壁边缘常较清楚，治疗后空洞可缩小或消失。 3．2 结节的倍增时间 倍增时间是指肿瘤体积或细胞增加1倍的时间，工作中常常把球形病灶的直径增加25%所需的时间作为倍增时间。良恶性结节的倍增时间存在差异，恶性结节的倍增时间为40-360天，良性结节为小于1个月或大于16个月 ，一般认为，孤立性肺结节超过2年无变化时，不必再作进一步评价。不同类型的肺癌其倍增时间不同，小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约为90天，大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天。 3 肺良恶性结节的鉴别诊断 不同病变的结节其血供来源和血供多少有不同，肺癌、肺结核球和炎性假瘤是肺内最常见的结节。 3 肺良恶性结节的鉴别诊断 3．3 肺癌、肺结核球和炎性假瘤螺旋CT动态增强扫描的表现 3．3．1 肺癌的强化表现 3．3．1．1 肺癌的强化形式 均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。环状强化有两种表现：①肿瘤中央不强化，仅周边强化，中央不强化代表肿瘤坏死；②肿瘤中央和周边都强化，但周边强化非常显著，呈环状强化，周边显著环状强化部分为肺不张，中央部强化为肿瘤本身强化 。 3．3．1．2 肺癌的强化程度及与时间的关系 肺癌的强化多为中度和高度强化，肺癌最高强化值区域开始出现在一分钟内，平均32秒 。 3．3．2 肺结核球的强化表现 肺结核球增强扫描多数无强化，因球内干酪性物质不强化，少数结核球呈环状强化，主要是包膜的强化。 3．3．3 炎性假瘤的强化表现 炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强化后的CT值都超过100Hu，常在120Hu以上，炎性假瘤动态增强扫描最高强化值开始出现的时间有差异，可在1分钟内，也可在1分钟后，3例的时间分别为32秒、33秒和122秒， 4 X线胸片、CT和MRI在孤立性肺结节诊断中的应用 不同的影像检查方法在孤立性肺结节诊断上发挥着不同的诊断作用，通常是胸部平片发现病灶，CT是目前孤立性肺结节诊断和鉴别诊断的首选方法。 MRI适用于在CT增强扫描中对含碘造影剂有禁忌的病人。 术前鉴别手段 CT（主要依赖的手段） 胸片(价值不大） 纤维支气管镜（对周围型结节价值不大） 痰、胸水细胞学检查及穿刺活检（价值不大，而且小肿块穿刺有困难） 实验室检查（除特殊感染诊断外价值不大） 临床症状与体征（常不典型，但也应重视肺外体征） B超和磁共振（基本没用） 结论：主要靠CT的准确判断 再见！ 2．1．1．10 肺癌的钙化 原因可能是肿瘤内血供障碍，管养不良，细胞坏死而发生钙化；也可能是肿瘤自身的内分泌功能（如粘液腺癌）使肿瘤内钙质沉着；亦可能是肿瘤间质化生为成骨细胞而发性骨化；多呈散在沙粒状钙化 。结节状钙化可能是肿瘤在生长过程中将肺内原有的钙化包裹在瘤