PTU相关性血管炎.ppt

鉴别诊断 1.低蛋白血症？血白蛋白30-35g/L,总蛋白50g/L,且下肢及低垂部位水肿不明显。 2.心功能不全？以大量双侧胸腔及心包积液为主要表现较少见。 3.风湿性疾病？多次查抗核抗体均（-），血沉增快不明显，无关节及皮肤受累，诊断依据不足。 4.肿瘤性？病程、影像学、脱落细胞学及肿瘤指标暂无依据。 PTU与ANCA的研究背景 1992年Stankus等报道1例72岁女性Graves病患者在使用PTU后出现小血管炎：出血，心衰 1993年Dolman KM 报道了6例甲亢患者PTU治疗后（4周~6年）出现发热、肌肉关节病、紫癜样皮疹、血尿、结膜炎等，ANCA阳性，停PTU后5例完全缓解，首次提出PTU可导致ANCA相关性血管炎。 以后陆续有相关病例报道。 什么是ANCA？ 1.抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies) 2.是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，主要是IgG型。 3.ANCA是一类自身抗体的总称，其作用的抗原成分是中性粒细胞中的髓样颗粒蛋白。 什么是AAV？ ANCA阳性的系统性血管炎称为ANCA相关性血管炎(AAV)。 AAV包括韦格纳肉芽肿(WG)、显微镜下多血管炎(MPA)和变应性肉芽肿性血管炎(CSS)，诊断采用1990年美国风湿病学会制定的标准。 继发性血管炎包括感染性血管炎、继发于结缔组织病的血管炎、药物引起的血管炎、与肿瘤相关的血管炎和过敏性紫癜引起的血管炎等。 硫基PTU 致敏 T细胞 诱发血管损伤 自身抗体产生 B细胞活化 PTU PTU所致 ANCA相关小血管炎的发生机制 遗传易感因素（HLA-DR3与其密切相关） 中性粒细胞脱颗粒反应 释放髓过氧化物 PTU转化为毒性的代谢产物或半抗原 具有免疫原性 B细胞活化 血管炎 感染等 与PTU作用 与中性粒细胞内抗原结合 肾、肺等小血管免疫损伤 自身抗体产生 T细胞识别 临床表现 好发于用药中、后期，特别是持续用药≥3年，与PTu无剂量相关性。与MMI相关的血管炎的病例报告很少。 多数患者临床表现不明显, 但有部分患者可表现为多系统受累, 以肾脏受累最多，其次是肺、皮肤，临床表现多样。 与原发性小血管炎不同的是ATD诱发的ANCA 阳性小血管炎患者绝大多数为中青年女性, 可能与此人群甲亢易发相关。大部分患者预后较原发性小血管炎好。 临床表现 肾脏： 肾脏受累最多见也最受重视，起病可急可缓；多表现为肾炎综合征。少数病人出现肾功能衰竭。 肺脏： 肺部受累时表现为咯血、呼吸困难，影像学检查可有肺部阴影、肺间质纤维化。 皮肤： 多表现为皮肤坏死性溃疡、过敏性紫癜、口腔和鼻咽部溃疡。 狼疮样综合征： 病程常很短暂，停药后有一定的自限性。与SLE不同的是，该病较少有中枢神经系统损害和狼疮性肾炎，通常抗 ds-DNA阴性，补体水平正常。 非特异性症状包括发热、皮疹、关节肌肉疼痛等。 药物致ANCA相关血管炎的诊断标准 有长期服用别嘌醇、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、卡比马唑、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等可疑药物史，本身无肾、肺疾病或其他自身免疫性疾病，并且停药后症状缓解； 有小血管受损的临床表现； 血清自身抗体检测：ANCA阳性或滴度升高；金标准 组织活检显示小血管有炎症与坏死。肾穿活检多表现为局灶节段纤维素样坏死性和（或）新月体性肾小球肾炎。具备①②③即可确立诊断。 处理措施 终止 PTU治疗，关键； 使用糖皮质激素和免疫抑制剂，应用免疫抑制剂的疗程可以短于原发性小血管炎的疗程 广谱抗生素的使用，直到明确感染已排除； 对肾功能不全的病人进行血液透析； 对症治疗 对于 ANCA阳性而无临床小血管炎表现者，为慎重起见，建议停用PTU，也不建议换用其它ATD，建议同位素治疗。 治疗的关键是要早期诊断，对临床上可疑的患者应及时检测 ANCA，并立即停用 PTU。 预后 本病的预后与小血管损害范围，程度密切相关。总体上 本病患者终末期肾病的发生率、死亡率和疾病复发率均低于原发性小血管炎，总体预后好于原发性小血管炎。 本患者转归 因我院及其它医院均无甲巯咪唑供应，考虑患者重症甲亢，多脏器受累，不适宜手术及同位素治疗甲亢，且患者渐出现大汗，心室率维持在130-140次/分，27日开始出现腹泻，与家属沟通，建议外地购买甲巯咪唑，同时拟予糖皮质激素治疗，患者家属联系转上海瑞金医院。 电话联系，外院治疗如下： 1.甲巯咪唑控制甲亢 2.甲基强的松龙冲击治疗 3.头孢哌酮舒巴坦钠抗感染。 4.对症处理，强心、扩管、利尿等。 电话随访 经过以上处理，患者高代谢症状缓解，体温恢复正常，食欲好转，腹泻