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产科病人凝血异常 李玉闽 2013.06.13 血小板减少引起的出血 妊娠期，纤维蛋白原和FⅦ、FⅧ，以及FⅩ等大多数凝血因子都显著增加，而血小板水平却降低。血小板减少是妊娠期最常见的止血异常情况。血小板减少不仅能引起母体出血，还可能危及新生儿。在治疗血小板减少引起的出血之前，应寻找血小板减少的原发病因。 妊娠期稀释性血小板减少 特发性血小板减少性紫癜 假性血小板减少 妊娠期稀释性血小板减少 妊娠期稀释性血小板减少是一种正常生理现象，很少引起出血，一般不需治疗。多发生在妊娠后期，没有任何可以解释的病因，患者也没有出血症状，大多数患者产后血小板计数可以逐渐恢复到正常水平。但需注意，妊娠期稀释性血小板减少孕妇分娩后，应监测新生儿血小板水平，以便及时发现和治疗新生儿血小板减少症。 特发性血小板减少性紫癜 ITP是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病，但在孕妇中并不多见。由于稀释性血小板减少和ITP的临床表现都是原因不明的血小板计数减少，在妊娠期很难鉴别两者。但ITP患者血浆中血小板抗体（PA-IgG和PA-IgM）水平升高，其婴儿血小板减少的罹患率较高。因此在临床中，母亲一旦被诊断为ITP，应在胎儿出生后立即检测其血小板计数。ITP患者的脾脏可以产生抗血小板抗体，它能够识别并结合自身血小板，在补体的参与下破坏血小板，引起患者的皮肤、粘膜出稳中有降，严重者可造成胎儿死亡，新生儿颅内出血及死亡。 假性血小板减少 由于采集血样后血小板堆积成群，导致实验室检查血小板计数降低。因此，对于没有明确原因的血小板减少，首先通过镜下观察血涂片（瑞氏染色）可以帮助确诊该病。 胎盘因素引起的出血 胎盘早剥 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，轻者可引起早产，重者如果处理不及时，可威胁母子生命。胎盘早剥是引起妊娠期凝血障碍最常见的原因，也是产后出血的重要原因。30%的病例有明显的低纤维蛋白原血症，纤维蛋白降解产物（FDP）水平升高，其他凝血因子水平降低，严重进可致胎儿死亡。胎盘早剥患者胎盘后血肿形成，导致胎盘与子宫分离。此时如果大面积出血（出血量约2500ml），胎盘与子宫将完全剥离，可引起产妇休克，胎儿死亡。 胎盘早剥 一旦明确诊断，应采取以下治疗措施： 阴道分娩或剖宫产 冷沉淀或新鲜冰冻血浆 血小板输注 纤溶抑制剂的应用 终止妊娠 前置胎盘 无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。对于出血严重的患者无论胎儿是否成熟，都必须终止妊娠。 有两次或两次以上出血史的患者，出血停止后需要立即采取终止妊娠。 如果没有严重的产后出血，一般不需输血。但前置胎盘常常引起子宫回缩不良，因此产后出血多见，在这种情况下，需行外科手术或子宫切除术。 死胎综合征 死胎如果在宫中滞留4～5周，可引起低纤维蛋白原血症，其发病率约为25～30%，但低纤维蛋白原血症很少发生在多胎妊娠时双胎之一死亡的病例。死胎漏诊引起孕妇凝血障碍，主要是胎盘与子宫界面纤维蛋白原和血小板消耗所致。当孕妇出现凝血障碍时，可给患者输注FFP或冷沉淀以及血小板治疗。对于循环系统功能健全的孕妇，可给患者使用肝素治疗，持续有药48h，使纤维蛋白原水平恢复到止血水平之后，再进行引产。 妊娠急性脂肪肝（AFLP） AFLP临床罕见，但有潜在的危险性，引起的母婴死亡率极高。临床体征和症状与先兆子痫非常相似，有人认为该病可能属于先兆子痫的一种。除了有明显的肝脏损伤的体征外，患者还有出血症状，这可能与患者凝血因子的合成减少和DIC有关。血小板减少、INR和APTT延长以及纤维蛋白原、FV、FⅧ和AT-Ⅲ降低，都提示DIC的发生。 AFLP患者凝血因子合成减少，合并DIC时又使凝血因子消耗增加，因此常伴随全部凝血因子缺乏。 先兆子痫 先兆子痫患者合并血小板减少（血小板计数＜150×109／L）的概率约为15～25%。血小板计数降低可能是先兆子痫的前兆。 病情严重程度不同的患者，凝血因子水平各异。轻度先兆子痫的患者凝血障碍较轻，INR和APTT正常。当病情发展到DIC时，凝血机制被激活，AT-Ⅲ水平降低，D-二聚体、FDP水平均升高。先兆子痫越严重，胎盘受损程度越高，纤溶反应也越强烈。 多年来，溶血、肝酶异常和血小板减少（HELLP）已经被公认为严重先兆子痫的并发症。但是由于HELLP患者的INR、APTT和纤维蛋白原水平正常，大多数学者认为，只有同时伴有胎盘早剥或死胎时，HELLP才会发展到DIC。 谢 谢！