病历书写基本规范知识.ppt

病历书写基本规范知识;病历法律地位;《民事诉讼证据若干要求》第77条;;;;;; 第五十八条 患者有损害, 因下列情形之一, 推定医疗机构有过失: （一）违反法律、行政法规、规章以及其她相关诊疗规范要求; （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料 (三）伪造、篡改或者销毁病历资料。;;;第六十一条 医疗机构及其医务人员应该根据要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。 患者要???查阅、复制前款要求病历资料, 医疗机构应该提供。;第六十二条 医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料, 造成患者损害, 应该负担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。;; 书写要求 1.整体: 客观、真实、正确、立刻、完整、规范 2.用具: 使用蓝黑墨水、碳素墨水, 需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔 3.文字: 使用汉字, 通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文; 规范使用医学术语, 文字工整, 字迹清楚, 表述正确, 语句通顺, 标点正确。 病历