（优质课件）小讲课冠脉微血管病变.pptVIP

由于其发病机制不明确，临床上针对冠脉微血管的治疗仍处在摸索阶段，临床上常见的有硝酸酯类药物、BB、他汀、钾离子通道开放剂等，主要的治疗目的是改善心肌供氧和需氧的矛盾，预防心室重构的发生，但总体上来看有效率并不是很理想。 * * 试验进行中共发生试验药物相关性不良反应7例次,其中尼可地尔组5例次,发生率16.12%,表现为轻中度头痛;硝酸甘油组2例次,发生率6.67%,表现为低血压,以上不良反应在给予相应措施后均在6小时内缓解。两组对血尿常规、肾功能试验室指标无明显影响。试验组及对照组均有试验后肝生化ALT增高, * * * * 尼可地尔抗心绞痛作用是一个双重作用机制：ATP敏感的钾离子通道开放作用和类硝酸酯作用。 ATP敏感的钾离子通道开放作用，是尼可地尔发挥抗心绞痛的一个独特作用机制： 尼可地尔可以开放血管平滑肌细胞膜上的KATP钾离子通道，导致钾离子外流，导致细胞膜出现超极化（如膜电位有-90mV下降到-120mV），而超极化会抑制电压依赖的钙离子通道的开放，导致钙离子内流减少。 类硝酸酯作用机制，尼可地尔发挥硝酸酯作用是通过两个途径。 1）NO途径—经典的硝酸酯作用途径：尼可地尔通过NO依赖的方式激活鸟苷酸环化酶（cGMP），导致cGMP生成增加。 cGMP生成增加一方面会降低收缩蛋白对钙离子敏感性，另一方面可以激活钙离子泵，将钙离子导出，从而减少细胞内钙离子浓度。 2）尼可地尔还可以以不依赖NO途径直接激活鸟苷酸环化酶，导致cGMP生成增加，进而发挥作用。这个途径不同于硝酸酯。 因此，尼可地尔通过类硝酸酯作用和KATP通道开放作用，可以有效地降低细胞内钙离子浓度，降低收缩蛋白对钙离子敏感性，从而舒张血管，增加血流供应，缓解心绞痛。 Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5. 心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提示灌注越好。 心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。 对于LAD病变50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变50%者结果相当。 * Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9. Pepine CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S30-5. 结构上——大血管和微血管 动脉较细 僵硬度增加 (纤维化、重构等) 病变更弥散性，斑块侵蚀破裂 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等 功能上——大血管和微血管 内皮功能障碍 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等) 炎症反应 * 无复流定义： 为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0.6～5%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30% 具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关 远端血栓栓塞 再灌注损伤 微循环损伤 血小板聚集 中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging） 微小血管层面 * 成功的再灌注治疗后可发生无复流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流 部分患者在PCI成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌并未获得满意的灌注 是为急性冠脉微血功能障碍（CMD） * 有研究显示，直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。 冠脉无复流的临床影响 短期 PCI后心梗及心脏marker升高的主要原因 表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血压 急性心梗发生率32%，死亡率15% 长期 影响左室重构及心脏功能恢复 心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低等均显著增加 缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流 * Circulation. 2008;117:3152-3156 临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。 在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。 * 2014《中国心脏病大会报告》 Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6. 124例AMI患者，行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影(MCE)检测。平均随访46±32个月。 PTCA术后，100例患者术后再灌注血流充分(无微血管功能障碍)，另24例存在微血管功能障碍。 事件：心脏死亡 事件： 心脏死亡、再梗死、心衰 * 心肌缺血的发病机制 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变 * The Task Force on the managemen