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既往病史调查表.docxVIP

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  • 2021-11-30 发布于广东
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既往病史调查表.docx

    请本人如实详细填写下列项目 请本人如实详细填写下列项目 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 结缔组织病 其他 既往病史调查表 病名高血压病 （在每一项后的空格中打回答“有”或“无” 有 无 治愈时间 病名糖尿病 ，如故意隐瞒，后果自负） 有 无 治愈时间 冠心病 甲几 风心病 贫血 失心病 癫痫 心肌病 支气管扩张 支气管哮喘 精神病神经官能症 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 备注

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