护理文书书写基本规范与质量监管制度.docx

护理文书书写基本规范与质量监管制度 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。 2、护理文书应当统一使用蓝黑、碳素墨水笔记录。 3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，使用医学术语。 4、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5、修改方法正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、应当根据相应专科的护理特点设计并书写护理文书，记录时间应具体到分钟。 7、护理文书由执行护理措施的护士签署全名。实习、进修、未取得执业许可证的护士书写的护理文书，应当经过本科室的护理带教老师审阅、修改并签名确认（带教老师/被带教者）。