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高支模安全检查记录(试行) 项目名称: 日期: 年 月 日 序号 检查内容 存在问题 是否整改 结论 1 是否编制高大模板支撑系统的专项施工方案，并由施工单位技术负责人审批。 □是 □否 2 该方案是否由施工单位组织了专家论证会，讨论通过。 □已论证 □未论证 3 该方案经项目总监理工程师、建设单位项目负责人批准签字后，方可组织实施。 □已签 □未签 4 搭设高大模板支撑架体的作业人员必须经过培训，取得建筑施工脚手架特种作业操作资格证书后方可上岗。其他相关施工人员应掌握相应的专业知识和技能。 □持证 □未持证 5 高大模板支撑系统搭设前，应由项目技术负责人组织对需要处理或加固的地基、基础进行验收，并留存记录，如遇松软土、回填土，应根据设计要求进行平整、夯实，并采取防水、排水措施，按规定在模板支撑立柱底部采用具有足够强度和刚度的垫板。 □已验收 □未验收□有记录 □无记录 6 高大模板支撑系统的结构材料应按要求进行验收、抽检和检测，并留存记录、资料。 □已检验 □未检验 7 对承重杆件的外观抽检数量不得低于搭设用量的30%，发现质量不符合标准，要进行100%的检验，并随机抽取外观检验不合格的材料（由监理见证取样）送法定专业检测机构进行检测。 检查数量百分比: % 8 采用钢管扣件搭设高大模板支撑系统时，还应对扣件螺栓的紧固力矩进行抽查，抽查数量应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130）的规定，对梁底扣件应进行100%检查。 抽检数量 % 梁式扣件检查: 件 9 高大模板支撑系统应在搭设完成后，验收合格，经施工单位项目技术负责人及项目总监理工程师签字后，方可进入后续工序的施工。 □合格 □不合格 10 高大模板支撑系统应优先选用技术成熟的定型化、工具式支撑体系。 □是 □否 11 高大模板支撑系统搭设前，应当根据专项施工方案和有关规范、标准的要求，对现场管理人员、操作班组、作业人员进行安全技术交底，并履行签字手续。 □已交底 □未交底 12 作业人员应严格按规范、专项施工方案和安全技术交底书的要求进行操作，并正确配戴相应的劳动防护用品。 □符合要求 □不符合要求 13 对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。 □符合要求 □不符合要求 14 高大模板工程搭设的构造要求应当符合相关技术规范要求，支撑系统立柱接长严禁搭接；应设置扫地杆、纵横向支撑及水平垂直剪刀撑，并与主体结构的墙、柱牢固拉接。 □符合要求 □不符合要求 15 搭设高度2m以上的支撑架体应设置作业人员登高措施。作业面应按有关规定设置安全防护设施。 □符合要求 □不符合要求 16 模板支撑系统应为独立的系统，禁止与物料提升机、施工升降机、塔吊等起重设备钢结构架体机身及其附着设施相连接；禁止与施工脚手架、物料周转料平台等架体相连接。 □符合要求 □不符合要求 17 模板、钢筋及其他材料等施工荷载应均匀堆置，放平放稳。施工总荷载不得超过模板支撑系统设计荷载要求。 □未超过 □超过 18 模板支撑系统在使用过程中，立柱底部不得松动悬空，不得任意拆除任何杆件，不得松动扣件，也不得用作缆风绳的拉接。 □符合要求 □不符合要求 19 立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载。 □符合要求 □不符合要求 20 安全网和各种安全防护设施符合要求。 □符合要求 □不符合要求 21 框架结构中，柱和梁板的混凝土浇筑顺序，应按先浇筑柱混凝土，后浇筑梁板混凝土的顺序进行。浇筑过程应符合专项施工方案要求，并确保支撑系统受力均匀，避免引起高大模板支撑系统的失稳倾斜。 □符合要求 □不符合要求 22 浇筑过程应有专人对高大模板支撑系统进行观测，发现有松动、变形等情况，必须立即停止浇筑，撤离作业人员，并采取相应的加固措施。 □符合要求 □不符合要求 23 高大模板支撑系统拆除前，项目技术负责人、项目总监应核查混凝土同条件试块强度报告，浇筑混凝土达到拆模强度后方可拆除，并履行拆模审批签字手续。 □符合要求 □不符合要求 24 高大模板支撑系统的拆除作业必须自上而下逐层进行，严禁上下层同时拆除作业，分段拆除的高度不应大于两层。设有附墙连接的模板支撑系统，附墙连接必须随支撑架体逐层拆除，严禁先将附墙连接全部或数层拆除后再拆支撑架体。 □符合要求 □不符合要求 25 高大模板支撑系统拆除时，严禁将拆卸的杆件向地面抛掷，应有专人传递至地面，并按规格分类均匀堆放。 □符合要求 □不符合要求 26 高大模板支撑系统搭设和拆除过程中，地面应设置围栏和警戒标志，并派专人看守，严禁非操作人员进入作业范围。 □符合要求 □不符