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各科病历书写范文 各科病历书写范文 PAGE / NUMPAGES 各科病历书写范文 各科病历书写范文 疯狂的人 病案书写 病案系病历及其他医疗护理文件的总称。 病历包括住院记录、 住院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 第一节 病案书写的一般要求及注意点 1．新住院患者的住院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除住院记录外，另由实习 医师系统书写住院病历。 住院病历不能代替住院记录。 在病史咨询及体格检查时， 住院医师应指导实习医师进行。 2．住院病历及住院记录须在采用病史及体格检查后， 经过综合解析、 加工整理后书写。 所有内容与数字须确实可靠简洁简要，防范含糊抽象及主观臆断；对阳性发现应详尽描述， 有鉴别诊疗价值的阴性资料亦应列入。 各种症状和体征应用医学术语记录， 不得用诊疗名词。 患者提及以前所患者疾病未得确诊者， 其病名应附加引号。 对与本病相关的疾病， 应注明症状及诊疗经过。所述各种事实，应尽可能明确其发寿辰期（或年龄）及地址，急性病宜详询发病时辰。 3．住院病历及住院记录除重视记录与本专科亲近相关的病史、体征、检验及其他检查 结果外， 关于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。 所有未愈伤病， 不论病 史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。 在列述诊疗中， 也应 将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 属