二甲复审医保知识应知应会内容.docxVIP

二甲复审中医保相关应知应会内容 一、新农合、城镇职工、居民报销比例？ 答：1、新农合疾病进行分段报销，住院费在501-3000元，补偿60%； 3000元以上补偿75%。意外伤害补偿标准：住院费在500-3000元，补偿30%，住院费在3000元以上补偿35%，每次住院补偿额封顶线为5000元;其中精准扶贫患者次封顶线为10000元。2、城镇职工在职报销比例为80%，退休报销为82%。3、城镇居民二档报销75%。 二、在诊疗过程中，必须使用目录外项目应怎么处理？ 答：因病情需要，病人必须使用目录外药品、高值耗材等，管床医生必须履行告知，在获得患者本人或家属同意后，并且在《基本医疗保险服务项目知情同意书》签字后方可使用。 三、我院对自费药品管控指标及总自费率的管控指标分别是多少？ 答:自费药品管控指标是10%，总自费率管控指标为15%。各科室指标见《关于调整2017年医保农合管理办法的通知》。 四、特殊检查、特殊耗材超过多少费用需书写“三特”申请表？ 答;特殊检查单次费用超过300元，如核磁。特殊耗材单价超过800元，需书写“三特”审批表。审批表必须书写所属名称及价格。 五、医保三大目录指的是？ 答：病种目录、药品目录 、诊疗目录。 六、医保入院审批应几天内完成？符合政策报销的外伤几天进行申报？ 答：3天内（节假日顺延）； 2个工作日内（节假日顺延），否则保险公司不予报销。 七、我院在his系统中对于已经审批的医保怎样落实预付（垫付费用）制度的？ 答：为了方便患者就医，医保入院审核后，按照预付制度进行住院管理，离休病人预付总费用的10%，职工医保预付40%，新农合、居民预付50%，五保预付20%，出院结算，多退少补。 八、哪一些意外伤害不纳入报销？ 答：打架斗殴、酗酒、吸毒致残、自杀（除精神病外）、交通事故（他伤和自伤）、工伤、涉及第三责任人等发生医疗费用均不纳入报销 九、特殊检查及耗材的报销方法是？ 答：1、新农合 特殊检查：大型检查单次费用300元以内据实纳入报销，超过300元按照300纳入补偿。 国产医用材料单价500元以内的据实纳入报销，超过500元按照500纳入补偿，进口耗材均不纳入报销。2、职工及居民耗材：5000元以下的自付10%后纳入报销，超过5000元以按照5000元纳入报销，进口耗材均不纳入报销。 十、血及蛋白怎么报销？ 答：1、职工及居民：血不纳入报销（无论平诊急诊或者抢救）;白蛋白入院24小时内抢救纳入报销，需特殊用药审批表及入院24小时内清单附审批表后，经医保科审核后方能纳入报销。2、新农合用血;无论急诊及抢救病人或是平诊用血，住院期间只有400ml纳入补偿；新农合患者住院期间使用白蛋白不纳入报销。 十一、精准扶贫对象报销比例？ 答:在相关政策基础上提高5%比例。