护理文书书写规范及要求PPT课件.ppt

* * 手术清点记录内容包括：患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 手术清点单 * * * * * * 护理记录单填写说明 一．适用范围 （一）病重、病危患者 （二）病情发生变化、需要监护的患者 二．楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断 三．填写内容 1.意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 2.体温：单位℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 3.脉博：单位为次／分，直接在“脉博”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.呼吸：单位为次／分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 5.血压：单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 * * 护理记录单 * * 护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 * * * * 护理记录单 项目栏： （一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意识模糊、谵妄状态等等。 * * 楣栏项目 二．包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断 三．填写内容 1.意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 2.体温：单位℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 3.脉博：单位为次／分，直接在“脉博”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.呼吸：单位为次／分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 5.血压：单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 * * 楣栏项目 6.血氧饱和度：根据实际填写数值。 7.吸氧：单位为升／分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 8.出入量：①入量：单位为毫升(ml)，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物/口服的各种食物和饮料及经鼻胃管/肠管输注的营养液等 ②出量。单位为毫升(ml)，出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、形状。 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 10. 管理护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 11.时间：记录时间具体到小时、分钟。日间、夜间均用蓝黑色墨水笔书写。 记录频率：有病情变化、用药后均应书写。 记录内容：记录栏内重点记录患者的病情变化、用药反应、主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况、管理护理情况，护理措施（处置）及效果。 * * 直接录 * * 十一、病情观察记录的内容 患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施 * *  特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。 抢救记录 * * 病重或（病危）患者护理记录要求 1.特殊检查、治疗、用药手术等前后应及时记录。 2.手术前记录患者病情、心理状态、术前准备（健康教育/注意事项/用药等）。有无特殊情况变化 3.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、饮食、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况。 4.患者转科时，由转出科室护士书写。简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征、转入后的病情观察及措施、护士签名。 * * 输血护理记录要求 12.输血开始时30分钟记录一次；输血中每小时记录一次；输血结束后4小时记录一次。 * * 首次护理记录内容（模式） 入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施 * * 住院护理记录（模式） 病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果 * * 其他 转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况 出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教 * * . 阜宁县第一人民医院 2018.3 * * 阜宁县第一人民医院表格式护理 文书书写规范 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理