护理文书书写规范88488PPT课件.ppt

* * * * * . 护理文书书写规范 青医附院海阳分院 黄明琦 * 为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术交接记录、一级护理巡视单、出入院评估、转科记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告等。 * 护理文书因具有法律效力，书写必须认真仔细，严禁涂改、字迹潦草。 * 体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 * ㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式一字一格填写，入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。跨年应填写年、月、日，跨月填写月.日。 * 4、体温单34℃以下各栏目，用蓝黑色笔填写。 * 5.手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3天又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写至末次手术的第14天。 * 6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 * 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连 * ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色铅笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。 * ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 * ⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 ⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次正常后改常规测。 * (6)凡39℃以上的体温要有降温标识，体温骤升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），在体温右上角用红铅笔划复试钩“√”如患者高热经多次降温措施后仍不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。 * 2.脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 * ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 * 3.呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝色铅笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内（第一次先上） * 4.大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 * ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。 * ㈢其他内容记录 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑水笔如实填写24小时总量。 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 * 医嘱单 1、医嘱单上不能出现“DC”，如长期医嘱作废要在相应栏内写终止时间，临时医嘱作废时用红笔在此医嘱后写“取消”字样，并签全名。 2、次日的临时医嘱执行时间应写当日执行时间，因故未做者，在临嘱后用红笔写“未做”或“未用”，并在执行者一栏签全名。 * 3.临时医嘱：常规检查、手术、麻醉方式执行者、时间由主班签名，核对者栏内由另一人签名；皮试执行者、时间谁做谁签名，核对者由两人看结