护理文件书写培训PPT课件.ppt

一、生命体征记录单 2、大便： 记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。 * * 一、生命体征记录单 3、小便： 记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录尿量在出量以ml为单位记录。 * * 一、生命体征记录单 4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 5、出量： 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。 * * 一、生命体征记录单 6、体重： 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者医嘱测量并记录，每周有一次体重的记录。 病情重不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。 * * 一、生命体征记录单 8、药物过敏：记录患者药物敏感试验结果 青霉素过敏：每页体温单都应有记录 其他药物过敏：第一页体温单只记录一次。 * * 一、生命体征记录单 9、其它栏： 可作为需观察内容和项目，如记录腹围、各种引流液等。 * * 医嘱种类 1、长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停 止，有效时间在24小时以上 2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st)，通常只执行一次 * * 医嘱种类 3、备用医嘱:根据病情需要分为 (1)长期备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明停止后失效 (2)临时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,过期未执行则失效 * * 二、 医嘱单 填全楣栏。 医嘱由医师直接书写在医嘱单上（长期医嘱和临时医嘱），并签全名。 * * . 护理文件书写 * * 教学目标 1、了解护理文件书写的意义 2、了解护理文件书写的种类 3、熟悉护理文件书写要求 4、掌握生命体征记录单的书写 * * 什么是护理文件书写 指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。 * * 护理文件书写的意义 1、沟通 2、评估患者 3、调查研究 4、教学资料 5、考核 6、法律依据 * * 护理文件书写的种类 1、体温单 　　　 　 2、医嘱单 　 3、护理记录单 　 4、手术护理记录单 5、入院护理评估单 6、转运交接单 7、翻身卡 8、交班本　 * * 1、护理文件书写一律使用蓝黑水笔。 2、护理文件书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。 书写要求 * * 书写要求 3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 * * 书写要求 5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。 6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。 * * 书写要求 7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。 8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。 * * 书写要求 7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。 8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。 * * 书写要求 9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。 10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。 * * 一、生命体征记录单 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝色水笔书写 使用阿拉伯数字表述 * * 一、生命体征记录单 楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号 入院日期、住院病历号。 * * 一、生命体征记录单 一般项目包括： 日期、住院天数、手术后天数等。 * * 一、生命体征记录单 日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。 * * 一、生命体征记录单 住院