护理文书书写相关知识PPT课件.ppt

谭凤娟;主要内容;一、护理文书管理制度;一、护理文书管理制度;3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。 ; 病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有详细的记录。 所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由医院在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合医院实际决定。 ;4、各医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将医院所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。 ;5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。 6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份 病历有终末质控。 7、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室统一保管。 ;8、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。 9、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。;二、护理文书书写基本要求;2、护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。 ;3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求?? ;4、护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点正确。书写后要及时检查自己的书写内容,以便发生错误时及时修改。;5、护理文书应当使用中文、医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的征状、体征、疾病名称的可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。记录单位采用中华人民共和国法定计量单位。 ;6、护理文书应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置各表格底部居中。 7、因抢救危重患者，未能及时书写时，当班护士应当在抢救后6小时内据实补记，并加以注明补记原因。 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;三、护理文书书写内容及相关要求;（三）“手术清点记录单”填写说明 器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“√”形式。 ;（四）“手术安全核查表”填写说明 1、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。 2、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。;（五）“护理记录单”书写说明 1、适用范围及要求 患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或出现意外情况时随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。;（五）“护理记录单”书写说明 2、相关栏目填写说明 病情：根据患者实际情况填写“危”或“重”。 意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，