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护 理 查 房 ----冠 心 病 制作者：曾麟、罗静、龚小林、罗莉 LOGO 1 2 案 例 分 析 主诉：活动性心累、气促2月、胸闷、胸痛20天。 现病史：入院前2月开始无明显诱因开始出现活动性心累、气促，上坡行走明显，无明显胸闷、胸痛、下肢水肿、畏寒、发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹胀、反酸、嗳气、头昏、意识障碍等不适，未重视，院外未做特殊诊治，月20天前无明显诱因开始出现阵发性胸闷、胸痛，呈阵发性发作，持续4-5分钟左右，每天发作次数不等，可放射至背心，伴有上腹不适、嗳气等，无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐、濒死感、夜间阵发性呼吸困难、意识障碍、畏寒、发热、咳嗽、头昏、头痛、意识障碍等不适，于我院门诊就医，完善检查诊断考虑“冠心病”，予以口服抗凝、扩管等药物治疗效果欠佳，今日未明确诊治再来我院，门诊以“冠心病”收入我科。 病后饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。 3 · ·既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病；否认冠心病、高血压病及糖尿病病史；否认外伤、手术史及输血史；否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 ·个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认毒物接触史，否认放射接触史，否认冶游史，不吸烟，不饮酒，无疫区居留史。已婚，育有三子一女，爱人及子女均体健，家庭关系和睦。 ·家族史：家族中无结核病、肝炎、性病等传染病史，无糖尿病、血友病等家族性遗传性疾病。 4 ·体格检查：T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP171/95mmHg,体重：44kg。 ·无颈静脉怒张，双下肢无水肿。 ·双肺呈叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音。 ·无压痛、反跳痛及肌紧张未扪及包块，肝脾未扪及肿大。 5 ·辅助检查：窦性心律,I°房室传导阻滞，ST-T改变，胸主动脉硬化，二尖瓣重度反流，室间隔基底部稍增厚，动度减弱。 ·处理：给予卧床休息、扩管、抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀、营养心肌治疗，加强护理，保持大便通畅，预防并发症和心源性猝死，尽快完善检查。 6 P1.疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。 预期目标：患者住院几天后可感疼痛减轻。 措施：1.遵医嘱给予止痛，扩血管等药物。 2.进行心理护理，家属陪伴，转移注意力。 3.给予舒适体位。 评价：患者疼痛较入院稍有好转，但仍可感胸痛。 7 P2.术后护理 与行冠状动脉造影和支架术有关 预期目标：患者未出现术后并发症 措施：1.遵医嘱术后制动，多饮水，术后6小时内饮水1500ml以上。 2.遵医嘱用药，给予抗生素，抗凝药物。 3.术后24小时心电监护，严密观察心率、血压等生命体征。 评价：患者手术后三天血肿消失，除胸痛外未出现不良反应。 8 ·P2.气体交换受损 与心排出量减少有关 预期目标：病人呼吸困难减轻或消失 措施： 1.休息与体位：有明显呼吸困难应卧床休息，以减轻心脏负荷；保持病室安静，并适当开窗通风。 2.吸氧：给予吸氧，氧流量控制在2~4L/min 3.心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。 评价：病人胸闷症状减轻 9 ·P 3.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防冠心病发作、冠状动脉造影和支架术相关的知识 目标:患者熟悉掌握冠心病诱发因素及冠心病发作时急救知识，了解造影和支架术术后注意事项。 措施： 1.进行健康宣教：合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜水果和粗纤维食物； 戒烟、限酒； 适量运动：运动方式以有氧运动为主； 自我心理调适：调整心态，减轻精神压力。 2.术后多饮水，遵医嘱制动，预防感染。 评价：患者为能了解关于自身疾病和手术相关知识。 10 ·P 4.活动无耐力 与心功能不全有关 ·预期目标：可进行一些低体力活动不感喘累 活动耐力逐渐提高 ·措施：1.评估患者心功能分级，适时监测心功能 2.保证充分的休息 3.呼吸训练：指导病人做腹式呼吸和缩唇呼气的训练 4.逐步提高活动耐力：与病人协商并制定出日间的休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜 评价：日常活动量增加且不感疲乏 11 ·P 5.睡眠形态紊乱 与胸痛、心累、气促有关 ·预期目标：住院期间，患者能够有充足的睡眠，起居有常 措施：1.病室环境安静通风，患者卧于舒适体位。 2.遵医嘱给予镇静、止痛、安眠药物。 3